La durée optimale de la double antiagrégation plaquettaire (AAP) reste d’actualité. Pour la grande majorité des patients, un an après le SCA, l'inhibiteur du P2Y12 (ticagrelor) est arrêté pour laisser l'aspirine seule. De précédentes études n'étaient pas favorables à la poursuite de la bithérapie au-delà d'un an jusqu'à l'étude DAPT dans laquelle un traitement de 30 mois se révélait supérieur à celui de 12 mois. Des conclusions que vient conforter l’étude Pegasus, essai incluant plus de 21 000 patients à haut risque CV. L'association du ticagrelor à l'aspirine réduisait de 15 % les événements du critère primaire (IDM, AVC, mortalité CV) par rapport à l'aspirine seule, les deux dosages testés, le classique à 90 mg/2 fois par jour ou le 60 mg montrant une efficacité identique. Avec, toutefois, un surcroît d'hémorragies majeures à 3 ans de 2,6 % à la dose de 90 mg et de 2,3 % à la dose de 60 mg, contre 1,06 % sous placebo.
Lors du récent congrès de l’ESC ont été présentés les résultats d'une analyse en sous-groupe de Pegasus s'intéressant à l'impact de la réintroduction d'un inhibiteur du P2Y12 de 1 à 3 ans après le SCA. Par rapport au placebo, les événements du critère primaire sont diminués significativement de 15 à 16 % dans les deux bras ticagrelor parallèlement à une augmentation des saignements, avec pour la dose de 60 mg une tendance non significative à la réduction de la mortalité globale.
La leçon essentielle de Pegasus est qu'il existe un gradient dans le bénéfice d'une bithérapie par AAP au long cours; il est particulièrement marqué chez ceux qui reçoivent le ticagrelor après moins de 30 jours d'interruption de la bithérapie (même si l'IDM est ancien), avec une réduction du RR de 27 %, mais cet avantage diminue au fur et à mesure que le délai d'interruption de la bithérapie augmente, et on ne constate plus aucun bénéfice lorsque l'inhibiteur du P2Y12 était arrêté depuis plus d'un an. Et quel que soit le moment de l'arrêt de la bithérapie, il est toujours suivi par un sur-risque thrombotique pendant 3 mois qui se stabilise ensuite. « Chez les sujets à haut risque ischémique, il existe probablement un bénéfice à prolonger la bithérapie par AAP, en l'absence de sur-risque hémorragique », conclut le Pr Nicolas Danchin (HEGP). En revanche, il n'y a aucun intérêt chez un patient stable sous aspirine seule depuis plus d'un an à réintroduire un deuxième AAP.
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