Devant une symptomatologie angineuse, la démarche diagnostique s'appuie sur des tests non-invasifs fonctionnels et/ou anatomiques. Pour la première fois, l'étude PROMISE compare la recherche d’ischémie par un test fonctionnel au coroscanner. Cet essai s'est intéressé à une large cohorte de près de 10 000 patients suspects de maladie coronarienne du fait d'une douleur thoracique (73 %) ou d'une dyspnée d'effort (15 %), en dehors d'un contexte d'urgence. Les participants (âge moyen 61 ans, 53 % de femmes), la plupart traités et à haut risque (68 % de dyslipidémie, 65 % d'HTA, 51 % de tabagiques, 21 % de diabétiques et 32 % avec des antécédents familiaux) étaient particulièrement représentatifs de la pratique quotidienne.
Evaluer la probabilité pré-test
Chez ces patients symptomatiques, les recos européennes préconisent d'évaluer la probabilité pré-test qu'il s'agisse d'une atteinte coronaire sur les caractéristiques de la douleur, l’âge et le sexe. Lorsque la probabilité pré-test est < 15 %, la probabilité d’atteinte coronaire est très faible et une autre pathologie doit être recherchée. Au-delà de 85 %, la maladie coronaire est avérée.
Lorsque la probabilité pré-test se situe entre 15 à 85 %, il est alors possible de réaliser un test fonctionnel (test d'effort, imagerie de stress) ou un coroscanner qui constitue une alternative intéressante surtout lorsque la probabilité pré-test se situe entre 15 et 50 %. C’est dans cette tranche de patients à risque intermédiaire que l’étude Promise a comparé pour la première fois examens fonctionnels et imagerie. Ces patients ont été randomisés pour être évalués, soit par un coroscanner, soit par des tests fonctionnels (67 % de scintigraphies, 22,5 % d'échographies de stress et 10 % d'épreuves d'effort) avec des résultats similaires puisque les tests étaient positifs dans 10,7 % des cas avec le coro-scanner et 11,4 % des cas avec les tests fonctionnels. «?L'intérêt de cette étude était qu'elle ne portait pas sur la sensibilité/spécificité de ces tests, mais sur la survenue d’événements CV », souligne le Dr Ederhy. Or, après 25 mois de suivi, le critère principal de jugement – décès de toute cause, IDM, hospitalisation pour angor instable et complications liées aux procédures – est identique dans les deux groupes (3,3 % pour le groupe coroscanner et 3 % pour le groupe test fonctionnel). Dans le groupe coroscanner les coronarographies et les revascularisations ont été un peu plus nombreuses, sans bénéfice, ni complications supplémentaires.
« Il faut se garder de conclure hâtivement sur d'éventuelles modifications de la stratégie d’évaluation des patients symptomatiques à haut risque cardiovasculaire après Promise. On attend les études de coût et, surtout, de vérifier si certains sous-groupes bénéficient d'une stratégie plutôt que d'une autre », conclut le
cardiologue.
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