Cette mise à jour très attendue laisse les médecins quelque peu sur leur faim. Parmi les innovations, dans l'angioplastie la voie radiale est recommandée avec un haut niveau de preuve par rapport à la voie fémorale, parce qu'elle réduit non seulement les complications vasculaires et hémorragiques mais aussi la mortalité de toute cause. Ce qui ne bouleversera pas la pratique française où la voie radiale est depuis longtemps privilégiée. En cas de suspicion de SCA non ST, un nouvel algorithme diagnostique préconise de demander la troponine ultrasensible à l'entrée et une heure après au lieu de trois heures, avec la même valeur prédictive que la stratégie classique et la capacité à infirmer ou confirmer le SCA non ST plus précocement.
Deux nouvelles molécules
Les traitements anti-thrombotiques tiennent une large part dans ces recommandations, mais quand, comment, combien de temps…, les questions demeurent plus nombreuses que les réponses. Le ticagrelor et le prasugrel doivent être préférés au clopidogrel car ils réduisent davantage les complications ischémiques. Deux nouvelles molécules, le cangrelor et le vorapaxar ont reçu l'agrément de l'EMEA, mais «?il est prématuré d'établir des recommandations à leur sujet », explique Aneta Cislak (Pologne).
Les recommandations de 2011 préconisaient un traitement préhospitalier par les inhibiteurs de P2Y12 le plus tôt possible, mais une étude avait montré que le prétraitement par prasugrel non seulement ne réduisait pas les événements ischémiques mais provoquait, de plus, davantage de saignements que lorsqu'il était administré en cours d'angiographie. Cette stratégie préhospitalière est désormais contre-indiquée mais on ne connaît toujours pas le moment idéal pour démarrer le clopidogrel ou le ticagrelor.
Quant à la durée de la bithérapie anti-plaquettaire, elle est toujours globalement recommandée pendant un an, mais peut être réduite à 3 ou 6 mois lorsque le risque ischémique est faible et le risque hémorragique élevé, ou étendue au-delà d'un an dans le cas contraire (avec le ticagrelor, idéalement à dose réduite à 60 mg deux fois par jour après un an), selon les résultats de deux études récentes, DAPT et Pegasus.
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