5èmes Journées FMC des Amicales des médecins de Paris

THS : les incertitudes persistent en prévention cardio-vasculaire secondaire

E N France, actuellement, les causes les plus fréquentes de mortalité chez les femmes ménopausées - 6 millions de personnes - sont représentées par la pathologie ischémique après l'âge de 65 ans, les tumeurs malignes du sein, et, après 80 ans, par les fractures du col du fémur.

Limites du THS en prévention primaire

Le Dr Clara Pélissier-Langbort a précisé que « trois types d'études ont été menées ». Les études d'observation ont permis de conclure, d'une part, que la carence estrogénique est un facteur de risque coronarien chez la femme et d'autre part, que le THS estroprogestatif serait préventif de l'insuffisance coronarienne. Ensuite, toutes les études confondues ont montré que le THS a un effet bénéfique sur l'incidence de la pathologie coronarienne et sur la mortalité : en effet, les estrogènes réduisent les facteurs de risque représentés par l'atteinte de la média et de l'intima artérielles, la rigidité artérielle et le profil lipidique sanguin. Enfin, les études de cohorte ont abouti aux mêmes résultats favorables, et ont de plus démontré que l'action positive des estrogènes est d'autant plus prononcée sur le risque cardio-vasculaire que le traitement est débuté tôt (avant 75 ans) et qu'il est poursuivi longtemps.
Cependant, des auteurs ont récemment soulevé l'hypothèse selon laquelle la durée du THS estroprogestatif pourrait avoir des conséquences néfastes : prescrit pendant plus de dix ans, il pourrait donner lieu à une augmentation de l'incidence du cancer du sein. Cette notion reste à confirmer, puisqu'elle découle de résultats sur des cohortes de femmes et non pas d'essais cliniques randomisés, en double aveugle contre placebo.

Prévention secondaire incertaine de la coronaropathie

L'étude HERS (« JAMA », août 1998), réalisée en double aveugle contre placebo chez plus de 2 700 femmes ayant un antécédent cardio-vasculaire, âgées en moyenne de 67 ans, était un essai de prévention secondaire de la maladie coronarienne documentée. Elles ont reçu pendant quatre ans soit un THS comprenant un estrogène équin et, comme progestatif, l'acétate de médroxyprogestérone (MPA), soit un placebo apparié. Les résultats montrent globalement la survenue d'un nombre identique d'accidents coronariens majeurs dans le groupe traité et dans le groupe placebo. Du reste, pendant la première année du traitement, le risque coronarien était plus élevé dans le groupe traité que dans le groupe placebo ; cependant, ce risque diminuait par la suite de façon significative. On attribue la survenue de ces événements à l'effet délétère du MPA sur la paroi artérielle. En France, précise le Dr Pélissier-Langbort, « les progestatifs utilisés sont présumés "innocents". Il s'agit de la progestérone ou de ses dérivés, rarement des dérivés de la 17-OH-progestérone et de la 19-norprogestérone ». Néanmoins, il reste trois questions à éclaircir pour le gynécologue :
- quels sont les bénéfices des estrogènes en termes de prévention primaire et, notamment, faut-il prescrire un estrogène après l'âge de 75 ans, et serait-il intéressant, toujours dans ce cadre, de ne traiter que pendant dix ans ?
- Les estrogènes ont-ils des effets favorables dans la prévention secondaire ?
- Les progestatifs prescrits en France sont-ils réellement « neutres » ?
Il est bien évident que les réponses à ces questions primordiales ne pourront être apportées que par des études cliniques européennes randomisées et réalisées en double aveugle contre placebo. Des résultats ne pourront donc pas se profiler avant une dizaine d'années», a conclu le Dr Clara Pélissier-Langbort.

D'après les communications du Dr Clara Pélissier-Langbort, gynécologue (Paris) et du
Pr Xavier Girerd, cardiologue (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris).