5èmes Journées FMC des Amicales des médecins de Paris

Hépatite C chronique

Un dépistage ciblé selon l'épidémiologie

L A transmission du VHC se fait principalement par le sang contaminé, ce qui explique la prévalence élevé des anticorps anti-VHC dans les populations à haut risque : hémophiles, transfusés avant l'instauration des mesures préventives et usagers de drogues par voie intraveineuse. Aujourd'hui, la toxicomanie est la première voie de contamination par le VHC. En France, l'incidence annuelle des nouveaux cas est de 5 000, parmi lesquels 3 500 sont des toxicomanes IV contaminés suite au partage des seringues et du petit matériel.

Données épidémiologiques récentes

En 1998, une étude avait montré que la moitié des patients n'étaient pas dépistés, car toujours asymptomatiques ; c'est la raison pour laquelle il faut y penser à une hépatite C devant une asthénie chronique inexpliquée, parfois seul signe d'appel.
En France, les données épidémiologiques les plus récentes révèlent dix nouvelles séroconversions par jour chez les toxicomanes et chiffrent à 500 000 (1 % de la population) les porteurs chroniques ou « réservoirs » de la maladie ; celui-ci comporte de nombreuses femmes, souvent âgées, ayant reçu des transfusions sanguines par le passé. La transmission verticale mère-enfant est rare (de 3 à 5 % en Europe), mais elle s'élève à 20 % si la mère est également VIH séropositive. La contamination par voie sexuelle est théoriquement possible, mais rarement prouvée ; on sait que le VHC peut être présent dans le sang menstruel. Chez 10-20 % des patients infectés, le facteur de risque-mode de contamination ne peut être identifié.
Chez les patients infectés par le VIH, la coïnfection par le VHC existe dans 30 % des cas ; la prise en charge des patients coïnfectés doit inclure l'atteinte hépatique associée, cause possible de morbidité et de mortalité chez ces patients. Il existe potentiellement un risque de transmission nosocomiale (hémodialyse, endoscopie antérieure, utilisation d'autopiqueurs, etc.). Une étude cas-témoins sur 2 300 sujets montre que la contamination peut également être liée aux effractions cutanées des tatouages, des piercings, des scarifications diverses, de l'acupuncture, etc. Par ailleurs, le risque de contamination professionnelle par le VHC après exposition au sang contaminé lors d'une piqûre est évalué à 5 %.

Le dépistage ciblé en pratique

Depuis 1999, les autorités de santé recommandent de dépister le VHC chez les hémophiles, les transfusés avant mars 1991 (date de disponibilité des tests Elisa de deuxième génération), les toxicomanes ou les sujets ayant des antécédents de toxicomanie, les partenaires sexuels des personnes VHC séropositives et les nouveau-nés de mère infectée. L'ANAES* devrait prochainement élargir le dépistage aux sujets ayant subi une médicalisation lourde (hospitalisation en soins intensifs, actes chirurgicaux fréquents non transfusés).
En cas d'accident potentiellement contaminant, il est conseiller de prescrire une PCR au dixième jour ; si elle est positive, il faut proposer le traitement, dont le succès sera probable. Il faut également systématiquement dépister le VHC devant une asthénie chronique inexpliquée et/ou une élévation des transaminases. Le dépistage est obligatoire chez les donneurs de sang et d'organes.

Les moyens du dépistage du VHC

Le seul test sérologique à utiliser est le test Elisa de troisième génération. La PCR est essentiellement effectuée en cas de sérologie positive avec transaminases normales ou d'hépatite aiguë à sérologie négative ; en revanche, les cas de sérologie VHC positive avec transaminases élevées (sans autres causes associées d'élévation des transaminases) peuvent bénéficier directement d'une ponction biopsie hépatique (PBH).

Modalités de la ponction biopsie hépatique

La seule contre-indication absolue à la PBH transpariétale est l'existence de troubles de la coagulation ; dans ce cas, elle peut être pratiquée par voie transjugulaire. Les contre-indications relatives à la PBH transpariétale sont l'ascite, l'emphysème, les angiomes et la dilatation des voies biliaires. Ces situations imposent la réalisation de la PBH sous repérage échographique.

* Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
D'après la communication du Dr Hervé Zylberberg, hépatologue (Paris).