L ES recommandations américaines pour la prise en charge des patients atteints d'angor stable ont été publiées en 1999 (1). Les directives qui s'appliquent au traitement pharmacologique destiné à prévenir l'infarctus du myocarde, la mort d'origine cardiaque, et à réduire les symptômes préconisent le recours aux bêtabloquants comme traitement initial, en l'absence de contre-indications, chez les patients ayant ou non un antécédent d'infarctus du myocarde.
Ces recommandations sont étayées : en ce qui concerne leur effet sur les douleurs angineuses ou les symptômes équivalents par l'analyse de plusieurs essais thérapeutiques qui ont mis en évidence un abaissement du seuil ischémique par rapport au placebo ; en ce qui concerne leur effet sur la prévention de l'infarctus ou la récidive d'infarctus et la mort cardiaque, sur de très nombreux essais dont la métaanalyse d'Heidenreiche P. A. et coll. (2) qui regroupe 61 essais.
Prévention secondaire après infarctus
Pour le traitement à long terme, en prévention secondaire après infarctus, les recommandations américaines proposent les bêtabloquants en l'absence de contre-indications, chez tous les patients sauf les patients à faible risque ; pour ces patients, il y a une divergence d'opinion quant à l'utilité du traitement.
Enfin, les bêtabloquants sont proposés chez les patients ayant une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche sous réserve d'une surveillance étroite (recommandations de classe IIb, c'est-à-dire sans majorité d'arguments en faveur de l'utilité-efficacité du traitement).
Là encore, ces directives sont fondées sur de très nombreux essais et métaanalyses, notamment la métaanalyse de Freemantel et coll. (3), pour laquelle les auteurs ont identifié 82 essais randomisés comportant des données de mortalité globale.
Dans les essais qui évaluaient à long terme (de six à quarante-huit mois après un infarctus du myocarde), l'effet des bêtabloquants, la mortalité dans les groupes traités était de 8,4 % contre 11 % dans les groupes placebo ; la réduction relative du risque de décès était de 23 %, la réduction annuelle absolue de 1,2 % des patients traités.
En d'autres termes, 84 patients doivent être traités pour éviter un décès, et 107 patients pendant un an pour éviter une récidive d'infarctus.
Les bêtabloquants sont donc une thérapeutique très efficace après un infarctus du myocarde.
Des recommandations à la pratique
La plupart des études le prouvent : le pourcentage de patients traités par les bêtabloquants est de l'ordre de 40 à 60 %. A titre d'exemple, dans l'étude EUROASPIRE, menée dans neuf pays européens dont la France, de 54 à 56 % des patients coronariens, 58 % des patients hospitalisés pour infarctus du myocarde, reçoivent un bêtabloquant ; ce pourcentage était le même en 1990 dans l'étude MONICA en Haute-Garonne.
Dans une cohorte française de 4 000 patients angineux inclus dans l'étude ELAN, dont 47 % avaient un antécédent d'infarctus du myocarde, 63 % recevaient un bêtabloquant ; ce pourcentage atteint 67 % dans l'étude EPPI-II en 1991.
Enfin, dans l'étude PRIMA, parmi les 2 102 patients consécutifs hospitalisés pour infarctus du myocarde dans quelque structure que ce soit des départements de l'Isère, de la Loire et du Rhône, de septembre 1993 à fin janvier 1995, 59 % recevaient un bêtabloquant à la sortie de l'hôpital.
Même si le pourcentage de patients coronariens recevant un bêtabloquant a augmenté au fil des ans, il n'excède pas 60 %, alors que seulement 18 % des patients ont une contre-indication absolue aux bêtabloquants. Dans l'étude de Viskin et coll. (4), menée chez 606 patients hospitalisés pour infarctus du myocarde, les principales causes de non-prescription étaient l'âge et une dysfonction ventriculaire gauche importante, alors que les patients âgés et ceux qui ont une fraction d'éjection ventriculaire basse peuvent tirer un bénéfice important du traitement bêtabloquant, conclut le Pr François Delahaye (Lyon).
17e Salon de cardiologie pratique. CARDs SCHWARZ Pharma. Symposium organisé par les Laboratoires Schwarz Pharma.
1) ACC/AHA/ACP - ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Executive summary and recommandations : « Circulation », 1999 ; 99 : 2829-48.
2) Heidenreich PA, McDonald KM, Hasti T et coll. - Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists ans nitrates for stable angina. « JAMA », 1999 ; 281 : 1927-36.
3) Freemantel N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J - Beta-blockage after myocardial infarction : systematic review and meta-regression analysis. « BMJ », 1999 ; 318 : 1730-37.
4) Viskin S, Kitzis I, Lev E et coll. - Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction : from randomized trials to clinical practice. « J Am coll cardiol », 1995 ; 25 : 1327-32.
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