P AR sa position d'interface et par ses multiples fonctions, l'endothélium joue un rôle majeur dans les échanges et dans le maintien de l'intégrité des artères.
Outre la vasomotricité endothélium dépendante, les fonctions endothéliales s'étendent, entre autres exemples, au contrôle du passage des macromolécules (lipoprotéines), de l'adhésion monocytaire, de la prolifération des cellules musculaires lisses, de la thrombose et/ou de la fibrinolyse.
L'altération de la fonction endothéliale est considérée comme l'un des processus initiaux de la lésion d'athérosclérose dont l'évolution au cours du temps aboutit à la formation de plaques athéromateuses.
Ce processus généralement lent peut être accéléré sous l'influence des facteurs de risque cardio-vasculaire (hypertension artérielle, tabagisme, hypercholestérolémie, diabète, obésité, sédentarité...) et dans certaines affections.
Le risque de survenue d'un accident coronarien aigu tient à la rupture brutale d'une plaque d'athérome lipido-cellulaire, irrégulière, instable, sur laquelle se greffe un thrombus qui peut soit occlure partiellement la lumière de l'artère (angor instable), soit l'occlure totalement, entraînant un infarctus du myocarde.
Contrôle des facteurs de risque
La prévention secondaire des accidents coronaires passe par le contrôle strict des facteurs de risque qui jouent un rôle dans la dysfonction endothéliale, associé à un traitement faisant appel à des médicaments qui ont fait la preuve de leur efficacité dans des études cliniques contrôlées, souligne le Pr Robert Di Bianco (Washington).
L'aspirine, les inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire (clopidogrel), les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les bêtabloquants, les statines, les inhibiteurs calciques répondent à ce critère.
Différentes études menées depuis une quinzaine d'années suggèrent en effet que des antagonistes calciques de la classe des dihydropyridines à longue durée d'action, largement utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle, peuvent agir sur la stabilisation, voire la réduction de la plaque d'athérome.
Elles montrent que l'amlodipine : in vitro, est capable d'inhiber la prolifération et la migration des cellules musculaires lisses de la média artérielle et qu'elle a une action antioxydante ; qu'expérimentalement, elle est capable d'inhiber l'athérome sur des modèles animaux.
Ces propriétés, associées à une action anti-hypertensive, font de l'amlodipine un médicament susceptible de prévenir les complications de la maladie athéromateuse.
PREVENT (Prospective Randomised Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial) est une étude prospective multicentrique randomisée contre placebo menée pendant trente-six mois pour évaluer l'action de l'amlodipine sur la progression des lésions athéroscléreuses coronaires et carotidiennes et son retentissement clinique chez 825 patients ayant des lésions coronaires documentées par angiographie coronaire quantitative.
Etude prospective multicentrique contre placebo
Après inclusion et randomisation, les patients ont reçu soit 10 mg d'amlodipine par jour en une seule prise, soit un placebo.
L'évolution des lésions coronaires a été évaluée par angiographie coronaire quantitative au 36e mois, l'évolution des lésions carotidiennes par échographie carotidienne bidimensionnelle tous les six mois.
L'analyse des données angiographiques n'a pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes de patients. En revanche, l'amlodipine a réduit de façon significative la progression des lésions athéroscléreuses carotidiennes (régression de l'épaisseur intima-média).
Sur le plan clinique, chez les patients traités, les hospitalisations pour angor instable et poussées d'insuffisance cardiaque ont été réduites de 35 %, les procédures de revascularisation de 46 % et la morbi-mortalité de 31 % (p 0,01).
PREVENT a donc permis de démontrer que l'amlodipine est capable de ralentir la progression des lésions athéroscléreuses et de réduire la morbi-mortalité cardio-vasculaire de patients coronariens.
De nouvelles études
De nouvelles grandes études vont compléter PREVENT : CAMELOT (Comparaison of AMlodipine versus Enalapril to Limit Occurrence of Thrombosis) pour évaluer les effets de l'amlodipine versus énalapril sur la fréquence des événements cardio-vasculaires majeurs chez des coronariens, NORMALISE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular sonographic Evaluation) pour évaluer la régression des plaques coronaires par échographie endocoronaire.
11es Journées européennes de la Société française de cardiologie. « La maladie coronaire du risque à la thérapeutique ». Symposium des Laboratoires Pfizer présidé par les Prs J.-M. Lablanche (Lille, France) et R. Di Bianco (Washington, Etats-Unis).
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