Ostéoporose postménopausique

Densité minérale osseuse : la base de la décision thérapeutique

Publié le 12/03/2001

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3° Congrès du Collège
des Spécialistes d'Ile-de-France
13-16 mars 2001 à Paris

L' INTERET que représente le traitement des femmes ostéoporotiques - décidé sur les résultats de la densitométrie - est fondé sur trois constatations :

- il existe chez ce type de patientes un lien étroit entre la diminution de la densité minérale osseuse et le risque accru de fracture ;
- des traitements médicamenteux ont démontré leur efficacité dans la prévention de la perte osseuse postménopausique liée à la carence estrogénique ; cet effet bénéfique a été évalué selon les principes de l'Evidence Based Medicine, puisque ces molécules ont été testées dans des études cliniques réalisées contre placebo pendant plusieurs années sur de vastes populations. Les résultats ont été analysés sur des critères d'évaluation objectifs permettant de fournir des conclusions solides ;
- dans l'ostéoporose, en plus des anomalies quantitatives au niveau de la trame osseuse, des modifications qualitatives portant sur la microarchitecture osseuse ont été mises en évidence, non mesurables actuellement.

Un diagnostic facile

Porter le diagnostic d'ostéoporose postménopausique grâce à la valeur de la densité minérale osseuse est très aisé. Les examens biologiques mesurant les marqueurs du métabolisme osseux ne sont pas utiles au diagnostic positif.
En pratique, cet examen doit être réalisé chez toute femme ménopausée ayant eu une fracture dans un contexte traumatique minime a priori (comme une chute de sa hauteur). Cette éventualité doit faire rechercher par la densitométrie une ostéoporose sous-jacente. De même, cette investigation est nécessaire en présence de facteurs de risque cliniques d'ostéoporose, car il existe un « profil de femmes ostéoporotiques » : ce sont les antécédents personnels ou bien maternels de fracture(s), une ménopause précoce non équilibrée par un traitement hormonal substitutif, une prise de corticoïdes de façon prolongée par le passé, un tabagisme ou un morphotype réduit (petit poids). Ces éléments devraient être recherchés systématiquement, comme le sont couramment les facteurs de risque cardio-vasculaire chez l'homme de la même tranche d'âge. Ces quelques questions simples permettent réellement de rendre service à ces femmes.
En sus des principes de base visant à assurer un apport en calcium et en vitamine D approprié par l'alimentation, ou à défaut par la supplémentation médicamenteuse, la prise en charge thérapeutique d'une ostéoporose fait appel aux trois classes pharmacologiques disponibles actuellement, le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause, un SERM - modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes - ou un bisphosphonate.
Le THS de la ménopause prévient la perte osseuse, et son efficacité est maximale s'il est prescrit de façon prolongée ; une prise limitée d'un THS en début de ménopause n'est pas un facteur suffisamment protecteur du point de vue osseux.
L'alternative actuelle au THS est constituée par la prescription d'un SERM comme le raloxifène ; les études montrent son effet préventif des fractures vertébrales, sans action sur celles des extrémités osseuses.
Par ailleurs, les bisphosphonates, dont trois sont actuellement commercialisés en France, l'étidronate, l'alendronate et le risédronate*, sont efficaces dans la prévention de la résorption osseuse. Ces deux dernières molécules diminuent le risque fracturaire aussi bien celles de siège vertébral qu'au niveau périphérique, en particulier du col fémoral. Leurs propriétés sont localisées au niveau de l'os, contrairement au THS d'impact multitissulaire, entraînant une diminution de la dégradation osseuse et une fréquence réduite de moitié environ des fractures.
« Le traitement des femmes ménopausées ostéoporotiques ayant une fracture permet d'éviter la récidive fracturaire, qui est très fréquente, insiste le Dr Christian Roux, toutes ces patientes sans exception doivent être prise en charge de façon appropriée, tout comme celles qui présentent des facteurs de risque. »
La mesure de la densité osseuse devrait être prochainement remboursée par la Sécurité sociale.

* Le risédronate, Actonel 5 mg des Laboratoires Aventis-Procter & Gamble Pharmaceuticals vient d'obtenir l'AMM et le remboursement par la Sécurité sociale à 65 % dans les indications suivantes : - traitement de l'ostéoporose postménopausique avérée avec au moins une fracture ostéoporotique ;
- maintien ou augmentation de la masse osseuse chez les femmes ménopausées, nécessitant une corticothérapie prolongée (supérieure à 3 mois) par voie générale, à des doses supérieures à 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone.

D'après un entretien avec le Dr Christian Roux, hôpital Cochin (Paris)dans le cadre d'un symposium parrainé par le laboratoire Procter Gamble.

Dr Caroline RIGO