Épilepsie et psychiatrie, les liens sont beaucoup plus forts et complexes que décrits par le passé. Les interactions sont si fortes et particulières qu'une nouvelle discipline en neuropsychiatrie a vu le jour : l'Épipsy.
« Le risque d'avoir des troubles psychiatriques est extrêmement élevé chez les patients épileptiques, surtout en cas de pharmacorésistance, explique le Dr Coraline Hingray, psychiatre dans l'unité d'épileptologie au CHU de Nancy. Il est de 60 % sur une vie entière, voire de 80 % chez les patients pharmacorésistants. C'est beaucoup plus fréquent que dans d'autres troubles neurologiques chroniques, comme la sclérose en plaques ou la maladie d'Alzheimer ».
Troubles de l'humeur, essentiellement dépressifs, troubles anxieux sont les plus fréquents mais d'autres troubles sont à connaître tels que la psychose postictale. Il existe une classification spécifique en trois catégories : les troubles interictaux qui surviennent sans rapport chronologique avec les crises, et les troubles périictaux en rapport direct avec une crise (troubles préictaux, ictaux, postictaux) et les troubles iatrogènes en lien avec les traitements antiépileptiques ou postchirurgicaux.
« Il faut ne pas oublier les crises non épileptiques psychogènes (CNEP), poursuit la psychiatre de Nancy. Ce sont sans doute les plus mal connues, difficiles à diagnostiquer et pourtant très fréquentes. En moyenne, il existe un retard diagnostique de 7 ans et 80 % sont traités par des antiépileptiques, inefficaces. Même si l'association chez une même personne de crises épileptiques et non épileptiques est possible ».
À rechercher systématiquement
Contrairement à ce que l'on pensait jusque-là, les troubles psychiatriques ne sont pas secondaires aux conséquences sociales de la maladie, par exemple perte du travail, impossibilité de conduire ou stigmatisation. « C'est beaucoup plus complexe, explique le Dr Hingray. La sismographie, qui provoque une crise épileptique, peut soigner une dépression grave. Certains antiépileptiques traitent les troubles de l'humeur. Il existe des mécanismes biologiques communs mais aussi des facteurs de prédisposition communs, comme le stress. Les troubles psychiatriques existent avant même le début de l'épilepsie et le fait d'avoir fait une dépression augmente le risque de faire une épilepsie. L'association est bidirectionnelle ».
Le poids des troubles psychiatriques est très lourd sur le bien-être et la santé des patients épileptiques. « On aurait pu penser que la qualité de vie dépend du nombre de crises, explique le Dr Hingray. En fait, ce qui altère le plus la qualité de vie, c'est l'existence d'une dépression associée. » De plus, la coexistence de troubles psychiatriques est associée à un moindre contrôle des crises, et une moins bonne réponse aux antiépileptiques et à la chirurgie.
Des présentations particulières
Les troubles psychiatriques sont sous-diagnostiqués en raison d'une banalisation par l'entourage et les médecins. « C'est le piège classique du "c'est logique qu'il n'ait pas le moral, il fait des crises, il ne peut plus conduire", explique le Dr Hingray. Les patients peuvent ne pas oser en parler, surtout en cas d'irritabilité ou d'hallucinations. Le médecin doit connaître et rechercher activement ces troubles. »
Mais ces troubles sont également sous-repérés en raison de leur présentation particulière. « Le trouble dysphorique interictal ne dure que quelques heures ou quelques jours, et se répète, explique le Dr Hingray. Or en psychiatrie, le diagnostic n'est retenu qu'à partir de 15 jours. Pour autant ces troubles de l'humeur nécessitent un traitement. Le trouble dysphorique interictal répond très bien aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ». Les patients épileptiques peuvent développer une phobie à l'idée de faire une crise avec une anxiété anticipatoire massive et même des attaques de panique qui se surajoutent, poursuit la psychiatre.
Dans le champ de la psychose, il existe aussi des présentations particulières. « Environ 8 % des patients épileptiques vont présenter une psychose postictale après une ou une salve de crises, continue-t-elle. Les patients vont bien pendant quelques heures puis présentent un délire très fort avec des hallucinations visuelles et auditives, qui dure le plus souvent quelques jours ».
Équilibrer l'épilepsie mais pas que
Une autre idée reçue concerne la classique notion que les antidépresseurs et les antipsychotiques abaissent le seuil épileptogène. « C'est toujours marqué dans les notices, explique le Dr Hingray. Les médecins ont peur de prescrire et les patients de les prendre. Mais c'est faux pour la plupart des molécules, et il est même démontré à l'inverse que les ISRS et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (ISRNA) peuvent diminuer la fréquence des crises ».
A contrario, il faut faire attention aux effets psychotropes négatifs des AE. « Après un changement de traitement ou une augmentation de dose, ce sont des patients qui se mettent à être tristes, à avoir des idées suicidaires, à être agressifs et/ou impulsifs », décrit-elle. Outre un traitement médicamenteux adapté, la prise en charge fait appel aux thérapies cognitivo-comportementales (TCC)*. « Il existe des méthodes qui permettent de redonner au patient un sentiment de contrôle sur les crises, poursuit Coraline Hingray. L'objectif est d'enseigner aux patients des techniques de relaxation, d'identification des déclencheurs de ses crises ou de gestion de l'excitation sympathique périphérique (biofeedback) pour diminuer le seuil de déclenchement des crises ».
* Deux manuels parus en mars 2018 aux Presses Universitaires François-Rabelais : « Traiter les crises (non) épileptiques » (guide pour le thérapeute) et « Prendre le contrôle de vos crises (non) épileptiques » (guide pour le patient).
