Le traitement est indiqué chez les malades atteints d’hépatite chronique active définie par des transaminases élevées et une multiplication virale élevée (définie par un taux d’ADN VHB sérique supérieur à 100 000 copies par ml). La biopsie hépatique est souvent utile pour préciser le degré d’activité de la maladie (degré d’inflammation et de nécrose) et le stade de fibrose. On traite habituellement les malades ayant une activité au moins A2 et/ou une fibrose au moins F2 (score Metavir). Le traitement est d’autant plus efficace que la maladie est plus active (transaminases plus élevées) et la multiplication virale pas trop forte (ADN VHB inférieur à 10 millions de copies par ml.
Le traitement n’est pas indiqué chez les sujets atteints d’hépatite chronique inactive (« porteurs sains ») définie par des transaminases normales et une multiplication virale faible (taux d’ADN VHB sérique < 100 000 copies par ml). Dans ce cas, les lésions histologiques hépatiques sont généralement absentes ou minimes et la maladie non évolutive.
Pourquoi.
L’objectif du traitement est d’obtenir une diminution de la multiplication virale afin que l’hépatite chronique active devienne inactive. Cela permet de stabiliser la maladie est d’éviter la progression de l’hépatite chronique B vers la cirrhose et ses complications (insuffisance hépatocellulaire, hypertension portale et carcinome hépatocellulaire). Il n’y a pas d’éradication virale car il persiste toujours une infection latente par le VHB.
Comment.
Quatre médicaments sont disponibles pour le traitement de l’hépatite chronique B : l’interféron pégylé alfa 2a, la lamivudine, l’adéfovir et l’entecavir. La lamivudine est rarement utilisée du fait du risque élevé de résistance virale. L’interféron pégylé alfa 2a, administré pendant un an, entraîne une inactivité prolongée de l’hépatite, persistant après l’arrêt du traitement, chez environ 25 % des malades. L’interféron n’induit pas de résistance virale. L’adéfovir et l’entecavir permettent d’obtenir une diminution de la multiplication virale et l’inactivité de l’hépatite chronique chez la majorité des malades. L’entecavir est un antiviral plus puissant que l’adéfovir qui induit plus fréquemment un arrêt complet de la multiplication virale (ADN VHB sérique indétectable). On dispose d’un recul de plus de 5 ans pour l’adéfovir et de 3 ans pour l’entecavir. Le traitement doit être généralement poursuivi afin de maintenir la réponse antivirale car son arrêt expose à un risque élevé de rechute. Le taux de résistance semble plus faible avec l’entecavir (moins de 1 % à 3 ans contre 11 % avec l’adéfovir).
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