HTA et AAII : au-delà du contrôle tensionnel, protéger les organes cibles

L A quasi-totalité des recommandations européennes et internationales s'accordent sur le niveau (140/90 mmHg) de définition de l'HTA. La principale évolution de ces dernières années réside dans l'abaissement des seuils tensionnels d'intervention thérapeutique et dans l'intégration plus précise du risque cardio-vasculaire dans la décision de traiter. « Il peut s'agir de tableaux associant les niveaux tensionnels et les facteurs de risque, ou de l'intégration du calcul du risque, soit par les équations disponibles, soit par des tables d'estimation », a affirmé le Pr Guillaume Bobrie.

Améliorer l'observance

Ces « seuils tensionnels » à atteindre sous traitement diffèrent d'une recommandation à l'autre. En revanche, toutes les recommandations insistent sur la nécessité d'un objectif tensionnel bas chez les diabétiques et les insuffisants rénaux, sur le traitement des autres facteurs de risque, sur l'amélioration de l'observance et sur la prévention de l'HTA par des mesures hygiénodiététiques.
« Différentes recommandations laissent totalement libre choix de la classe d'antihypertenseurs à utiliser en première intention, en préférant orienter ce choix en fonction des pathologies associées, des complications cardio-vasculaires déjà survenues ou des effets secondaires », a expliqué le cardiologue.
De nombreux « guidelines » recommandaient les bêtabloquants et les diurétiques en première intention en s'appuyant sur de multiples essais prospectifs randomisés objectivant la capacité de ces molécules antihypertensives à diminuer la morbi-mortalité en monothérapie ou lors d'associations thérapeutiques. « Toutefois, souligne le Dr Franz H. Messerli, si les diurétiques ont démontré leur capacité à réduire le nombre d'accidents vasculaires cérébraux, mais aussi la mortalité cardio-vasculaire et la mortalité toute cause, de tels résultats sont encore à vérifier avec les bêtabloquants. »
L'apparition de nouvelles classes thérapeutiques antihypertensives, telles que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, ont élargi le choix des antihypertenseurs en première intention. « Aussi efficaces que les traitements conventionnels pour diminuer la pression artérielle, explique le Dr Messerli, elles ont l'avantage d'entraîner moins d'effets secondaires. Plusieurs essais comparent actuellement la capacité de ces nouvelles drogues, par rapport au traitement classique, à protéger les organes cibles. » Car la qualité du contrôle de la pression artérielle est intimement liée à l'apparition d'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et d'une insuffisance cardiaque, lesquelles sont impliquées dans l'élévation du risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaire.
« Il faut protéger le cœur de l'exposition continue à un système rénine-angiotensine stimulé et/ou à un excès de stimuli sympathiques ; ce doit être le premier objectif du traitement antihypertenseur », a insisté le Dr Messerli.

Le rôle de l'angiotensine II

« En effet, l'angiotensine II, en stimulant les récepteurs de type AT1, joue chez beaucoup de malades hypertendus un rôle crucial, non seulement dans l'élévation anormale de la pression artérielle, mais aussi dans la pathogenèse des complications cardio-vasculaires et rénales », explique le Dr Bernard Waeber. Pour toutes ces raisons, le blocage chronique du système rénine-angiotensine apparaît une approche très rationnelle pour traiter le malade hypertendu.
Dans un essai de patients hypertendus avec hypertrophie ventriculaire gauche, les effets de l'irbésartan sur la trophicité du ventricule gauche ont été comparés à ceux de l'aténolol. En dépit d'effets similaires sur la pression artérielle dans les deux groupes traités, une régression plus marquée et plus rapide de l'HVG dans le groupe sous irbésartan a été observée. « Une métaanalyse confirme que les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine sont aussi efficaces que les IEC dans la réduction de l'HVG », a rappelé le Dr Messerli.

Les atouts de l'irbésartan

L'irbésartan est un antagoniste de l'angiotensine II ; il agit de manière spécifique au niveau des récepteurs de type AT1. Administré en prises uniques à des doses de 150 à 300 mg/j, cet agent diminue la pression artérielle de manière dose-dépendante chez le malade hypertendu, sa longue durée d'action lui permettant d'abaisser la pression artérielle pendant toute la journée.
« La tolérance joue un rôle majeur dans la compliance au traitement antihypertenseur et de fait dans l'efficacité du traitement », a renchéri le Dr Giuseppe Mancia.
« Un grand atout de l'irbésartan est son excellente tolérance qui ne se différencie pas, dans les essais contrôlés, de celle d'un placebo. Lorsque nécessaire, l'efficacité antihypertensive de l'irbésartan peut être augmentée en combinant une petite dose d'un diurétique. Cela a conduit au développement d'une combinaison fixe d'irbésartan et d'hydrochlorothiazide », a souligné le Dr Bernard Waeber.
Si l'irbésartan a clairement démontré son efficacité et sa bonne tolérance dans la prise en charge du malade hypertendu, des études sont en cours afin de déterminer si les antagonistes de l'angiotensine II offrent un avantage significatif par rapport à d'autres antihypertenseurs dans la prévention des complications cardio-vasculaires.

D'après un symposium « Objectifs tensionnels et organes cibles », organisé par les Laboratoires Bristol-Myers Squibb et Sanofi-Synthélabo, présidé par le Pr Giuseppe Mancia (Milan, Italie) et le Pr Henri Milon (Grenoble, France), auquel ont participé le Pr Guillaume Bobrie (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris), le Dr Franz H. Messerli (Nouvelle-Orléans, Etats-Unis) et le Dr Bernard Waeber (CHU Vaudois, Lausanne, Suisse), dans le cadre des 21es Journées européennes de la Société française de cardiologie.