Le réseau ville-hôpital pour optimiser la prise en charge des insuffisants cardiaques graves

Publié le 12/03/2001

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3° Congrès du Collège
des Spécialistes d'Ile-de-France
13-16 mars 2001 à Paris

C'est à l'initiative d'une coordination de médecins de ville (médecins généralistes et cardiologues...), de cardiologues hospitaliers publics et privés que s'est constitué, dans le cadre d'un rapprochement ville-hôpital, le réseau de soins dans l'Est de Paris et des Yvelines, RESICARD (Réseau insuffisance cardiaque). « Son objectif est de prévenir les hospitalisations itératives des patients insuffisants cardiaques graves en optimisant leur traitement (éducation du patient) et en améliorant, d'une part, le rapport qualité des soins/coût et, d'autre part, leur qualité de vie. Le réseau se définit comme une structure de prise en charge spécifique appliquée à ces patients insuffisants cardiaques à la suite d'une hospitalisation. Ainsi, les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque (stades II-IV) sévère dans l'une des structures hospitalières concernées par le réseau, qui répondent aux critères d'inclusion, se verront proposer une prise en charge spécifique dans le cadre du réseau à leur sortie », explique le Dr Patrick Assyag.

Des outils d'information spécifiques

Cela sous-entend une prise en charge multidisciplinaire incluant l'éducation du patient et de son entourage, qui débutera à l'hôpital et se poursuivra au cabinet des médecins et qui s'appuiera sur des outils d'information spécifiques, une prise en charge diététique individualisée, une consultation auprès d'une assistante sociale. « La prise en charge médicale inclut le traitement médicamenteux qui est laissé au libre choix des médecins et doit respecter les bonnes pratiques médicales. Le rythme des consultations, tant auprès du médecin généraliste que du cardiologue, est programmé dès la sortie de l'hôpital.
L'originalité de ce réseau est la mise à disposition d'une structure médicalisée de ville assurant la coordination. Elle est constituée d'une secrétaire, d'un médecin assistant réseau, d'une infirmière, d'une diététicienne et d'une assistante sociale. Cette structure pourra être contactée par téléphone, par les patients comme par les médecins, pour un conseil, un avis, des informations... Elle ne se substituera en aucun cas au médecin traitant, bien au contraire », souligne le Dr Patrick Assyag.
Le système d'information repose sur le carnet de suivi, ainsi que sur un réseau Intranet, dont les fonctions essentielles sont de transmettre rapidement l'information, de coordonner la prise en charge, grâce au dossier médical partagé, et de participer à l'échange des données médicales pour l'évaluation interne et externe du réseau. Toutes ces données sont sécurisées et bénéficient d'une confidentialité maximale.

Une méthodologie « avant-après »

L'évaluation du réseau comprendra une évaluation des résultats cliniques, des procédures et processus, et une évaluation des coûts. Elle sera menée à 6, 12, 18, 24 mois et mentionnera l'état du patient au moment de l'évaluation, la consommation de soins depuis la dernière date et une évaluation de la qualité de vie. « Le critère d'évaluation principal est le délai entre l'inclusion et la première hospitalisation ou le décès, les critères d'évaluation secondaires sont la mortalité, le nombre total d'hospitalisations en recensant ceux effectués pour insuffisance cardiaque et ceux pour problèmes cardio-vasculaires, la durée totale d'hospitalisations (nombre de jours d'hospitalisation évités),le nombre d'événements cardio-vasculaires », précise le spécialiste.
La méthodologie utilisée est comparative, dite « avant-après » et « ici/ailleurs ». Le groupe 1 « traitement conventionnel » comprend des patients hospitalisés dans les hôpitaux participants dans l'année précédant l'installation du groupe réseau. « Ce groupe sera suivi suivant les bonnes pratiques cliniques où l'évaluation fera partie de sa prise en charge, sans aucune autre visite ou examen complémentaire supplémentaire », explique le Dr Assyag. Le groupe « réseau » ou groupe 2 « après » encore appelé « intervention thérapeutique », constitué de patients hospitalisés dans l'année suivant l'installation du réseau, à partir du 1er février 2002, bénéficiera des services d'une équipe multidisciplinaire hospitalière, dont le travail sera poursuivi par la structure médicalisée de ville, aidée par la coordination médecin généraliste-cardiologue. L'ensemble de la prise en charge des patients sera notifié sur leur carnet de suivi, secondairement informatisé.
« Le groupe "ailleurs" est constitué pour éviter un biais temporel, il sera composé de patients hospitalisés dans des hôpitaux et suivis de façon conventionnelle par des médecins ne participant pas au réseau, un an avant et un an après l'installation du réseau. »
Un questionnaire « satisfaction » sur le fonctionnement général du réseau, y compris sur la gêne éventuelle occasionnée par l'observance du protocole, sera rempli.
RESICARD a reçu le soutien financier du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et des laboratoires pharmaceutiques AstraZeneca et Roche.

D'après un symposium parrainé par les Laboratoires AstraZeneca, auquel a participé le Dr Patrick Assyag, cardiologue, coordonnateur du réseau RESICARD.

Une mission de formation

La mission du réseau est également de faire bénéficier les acteurs de santé d'une formation médicale continue. Il est prévu deux réunions annuelles des acteurs de santé du réseau, ainsi qu'une réunion par trimestre du cardiologue réseau avec ses correspondants généralistes. Celles-ci doivent intégrer les modalités des référentiels médicaux, l'assimilation des référentiels médicaux, l'informatisation du fichier patient et la discussion de dossiers patients.

Dr Sylvie Le GAC