L'efficacité de l'immunothérapie confirmée

L’immunothérapie a radicalement changé le pronostic des patients répondeurs. Les résultats sont très significatifs en termes de survie et de tolérance. Les premières données  sur l’immunothérapie ont été observées en 2010 dans le mélanome. Hodi et al. testent alors l’ipilimumab (anti-CTLA-4) chez des patients souffrant d’un mélanome métastatique. L’ipilimumab reçoit sa première AMM dès l’année suivante.

Depuis, les « inhibiteurs de points de contrôle immunitaire » ont été évalués en monothérapie puis en combinaison dans un grand nombre de cancers, dans des stades avancés mais aussi précoces. 

Une première place pour le mélanome métastatique

L'introduction des immunothérapies permet aujourd’hui d’améliorer la survie des patients atteints de mélanome métastatique dont certains présentent des réponses complètes. Avant 2010, les traitements, limités à des chimiothérapies, étaient inefficaces. La survie médiane ne dépassait pas les huit mois. Tout d'abord, avec le développement d'anticorps inhibiteur de CTLA-4 (ipilimumab) puis d’anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab), la survie globale médiane a alors atteint deux ans et plus.

Le nivolumab et le pembrolizumab, ont obtenu l’AMM en 1^re ligne en l'absence de mutation de BRAF.

Les résultats supérieurs de l’association anti-PD1 et anti-CTLA-4 (ipilimumab-nivolumab), notamment dans certaines sous-populations plus réfractaires (mélanomes muqueux, métastases cérébrales), ont conduit à une autorisation d’utilisation de la combinaison, restreinte actuellement pour des questions de remboursement.

L’analyse à 4 ans de l’étude Keynote-006 a permis de confirmer l’amélioration du taux de survie sous pembrolizumab par rapport à l’ipilimumab, ainsi que la durabilité des réponses. De plus, 20 mois après l’arrêt du pembrolizumab, 86 % des patients n’avaient pas présenté de progression

En traitement adjuvant aussi

L’immunothérapie montre également de très bons résultats en traitement adjuvant en termes de survie sans progression chez des patients ayant un mélanome métastatique ayant bénéficié d'une résection chirurgicale.

L’étude Check Mate 238 évaluant le nivolumab (anti-PD1) dans le traitement adjuvant des mélanomes de stades IIIB/C, mais aussi de stade IV après résection complète des métastases (métastases ganglionnaires des stades IIIB/C et des stades IV) quel que soit le statut BRAF de la tumeur (BRAF sauvage ou BRAF muté) et le niveau d'expression de PD-L1 (< 5 % vs ≥ 5 %).

Le pembrozilumab est réservé au traitement adjuvant des mélanomes de stade III, après résection complète.

Les médicaments anti-PD1 sont aujourd’hui l'un des piliers majeurs de l’immunothérapie dans le mélanome métastatique.

Cancer pulmonaire, le pembrolizumab en 1^ère ligne

Grâce à l'immunothérapie (anti-PD1, anti-PDL-1), jamais l'espoir d'arriver à transformer le cancer bronchique en maladie chronique avec de longues survies, dans des conditions de vie acceptables, n'a été aussi grand.

Dernièrement, le durvalumab est la première immunothérapie à avoir démontré des bénéfices en termes de survie globale et de survie sans progression chez les patients ayant un CBNPC de stade III inopérable après chimiothérapie concomitante (étude PACIFIC) chez des patients dont la tumeur exprime PDL-1, ce qui a conduit à une AMM dans cette indication.

Le pembrolizumab, indiqué tout d’abord, en deuxième ligne après échec de chimiothérapie, a été évalué en première ligne dans le CBNPC métastatique ou localement avancé, non muté sur EGFR ou ALK. Les résultats ont montré chez des patients naïfs de traitement qui surexpriment de manière importante (à plus de 50 %) le marqueur PDL-1, un bénéfice en termes de survie sans progression par rapport à la chimiothérapie, ainsi qu'un bénéfice en survie globale majeur. Cela a conduit à l’obtention pour le pembrolizumab d’une AMM en première ligne, en monothérapie.

L’immunothérapie en première ligne des formes métastatiques donne globalement 40 % de réponses sous anti-PDL-1 en monothérapie dont certaines très prolongées. A ces réponses en première ligne, il faut encore en ajouter 20 % en seconde ligne chez des malades progresseurs à une première ligne de traitement. A ceci s’ajoute, encore, le bénéfice associé au traitement adjuvant des formes localement avancées non opérables après radiochimiothérapie.

L’immunothérapie (anti-PD1, anti-PDL-1) apporte réellement de grands progrès chez de nombreux patients répondeurs.

Des résultats prometteurs dans les tumeurs urologiques

Dans le cancer de la vessie métastatique, l’immunothérapie a tout d’abord fait ses preuves en deuxième ligne de traitement, en cas de résistance à la chimiothérapie standard.

Aujourd’hui, cinq molécules, le pembrolizumab, l’atézolimumab, le nivolumab, le durvalumab et l’avélumab, ont obtenu leur AMM en monothérapie dans le traitement des patients adultes atteints d’un carcinome urothélial, localement avancé ou métastatique, après une chimiothérapie antérieure à base de sels de platine.

Le pembrolizumab et l’atezolizumab sont donc désormais indiqués en première intention chez les patients atteints d’un cancer de la vessie localement avancé ou métastatique inéligibles à une chimiothérapie à base de cisplatine.