La fibrillation auriculaire (FA) est un grand pourvoyeur d'AVC ischémiques. L’incidence des AVC chez les patients souffrant de FA est 5 fois supérieure à la population générale. La prévalence de la FA augmente fortement avec l'âge. Pour prévenir les accidents thromboemboliques pouvant survenir après une FA, le traitement de référence est l'anticoagulation orale.
Malheureusement, encore trop de patients sont sous-traités. De nombreux AVC ischémiques pourraient être évités grâce aux anticoagulants oraux. « Pendant longtemps, les antivitamines K (AVK) représentaient le traitement de première intention pour la prévention des AVC. Mais en 2011, des publications ont montré que les AOD étaient aussi efficaces que les AVK pour prévenir les AVC après une FA, avec un risque de complications hémorragiques moindre. Avec les AOD, nous observons une réduction du risque d'AVC de 20 % par rapport aux AVK ; certains d'entre eux entraînent également une diminution de la mortalité et du risque d'hémorragie intra-crânienne », souligne le Pr Mikaël Mazighi, neurologue à l'hôpital Lariboisière et à la Fondation Rothschild, à Paris.
En 2014, des méta-analyses ont conforté l'efficacité et la tolérance des AOD. En 2016, la Société de cardiologie avait déjà fait évoluer ses recommandations en incluant les AOD dans les traitements de première intention pour la prévention de l'AVC après une FA.
AVK ou AOD en première intention
Pour sa part, la HAS a actualisé, en mai dernier, la fiche de bon usage des anticoagulants oraux dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) : « lors de l’instauration de traitement anticoagulant, un AVK ou un AOD peut être prescrit en première intention. Le choix entre ces deux familles d’anticoagulants doit se faire au cas par cas en tenant compte, notamment, du risque hémorragique, de l’âge, du poids, de la fonction rénale, de la qualité prévisible de l’observance, de la préférence du patient… », précise la HAS.
La prescription d'AOD en première intention après une FANV connaît certaines limites. « Tous les patients qui ont des valvulopathies ne sont pas éligibles : les AOD ne sont pas indiqués chez les patients ayant des valves mécaniques, des valvulopathies ou une insuffisance rénale sévère. Pour ces patients, les AVK restent indiqués en première intention après la FA », indique le Pr Mazighi.
Des bénéfices prouvés chez le sujet âgé
Un certain nombre de spécialistes utilisaient déjà les AOD en première intention dans la FANV : la réévaluation de la HAS permettra de normaliser les pratiques. Ces recommandations font suite à l’évaluation récente de l’ensemble des anticoagulants oraux -dont les AVK- par la commission de la transparence de la HAS (avis du 24 janvier 2018) pour la prévention de l’AVC et de l’embolie systémique dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV).
Lorsqu’un AOD est envisagé - et lorsque le choix entre les quatre AOD est possible - la HAS recommande de privilégier la prescription d’apixaban, de rivaroxaban ou d’edoxaban eu égard à la qualité des études pivots et en l’absence de signal de syndrome coronarien aigu versus warfarine. « Chez le sujet âgé, les médecins hésitent souvent avant de prescrire un anticoagulant, notamment à cause du risque de chute ou de trouble cognitif qu'il peut engendrer. Mais, de plus en plus d'études montrent que les bénéfices des anticoagulants en terme de prévention d'événements emboliques sont plus importants que les risques de chute liés aux troubles cognitifs. Chez ces patients, après une FA, il convient d’envisager systématiquement la prescription d’un anticoagulant », conclut le Pr Mazighi.
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