L'essentiel sur les infiltrations foraminales cervicales et lombaires radioguidées

Publié le 08/03/2001

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REFERENCE

• L'accord du patient
La qualité de la prise en charge du patient est particulièrement importante. Il doit être pleinement d'accord avec l'indication du clinicien et doit être averti de la procédure, de ses inconvénients, de ses dangers, des suites normales et anormales (accord écrit).

• S'assurer de l'absence de contre-indications
Le praticien doit lui-même s'assurer de l'absence de contre-indications (troubles de l'hémostase, allergie, état cutané...), disposer d'un bilan d'imagerie récent et de bonne qualité, suivre lui-même le patient. Bien entendu, l'asepsie doit être rigoureuse et la technique parfaite (étude du dossier avant le geste, bon positionnement du patient, utilisation optimale du centreur lumineux, bonne connaissance des bases anatomiques des gestes...). Un corticoïde retard est associé à de la xylocaïne à 0,5 % et à un produit de contraste non neurotoxique (Iopamiron, Omnipaque...).

• Infiltration lombaire
L'infiltration foraminale lombaire radioguidée est pratiquée en cas de radiculalgie par hernie, de sténose foraminale, de syndrome de Crock et de SPL par lyse isthmique, après échec du traitement médical, des infiltrations « à l'aveugle » et une imagerie concordante. Deux techniques peuvent être réalisées : voie directe ou oblique. Lors de la voie directe (postérieure ou postéro-latérale), il importe de respecter une zone de sécurité superposable au psoas, puis de repérer en scopie la zone de ponction du foramen et piquer dans l'axe du rayon lumineux. Lorsqu'on ne peut respecter la zone de sécurité, la voie oblique est utilisée. Après une piqûre en éclair (piqûre de la racine - prévenir le patient), l'aiguille doit être déplacée de 2 mm, puis le foramen et l'espace épidural moulant la racine sont injectés. Les principaux risques sont représentés par : une ponction trop médiale, intrathécale, une ponction digestive, une blessure de la racine, une ponction discale, une ponction veineuse...

• Infiltration cervicale
L'infiltration foraminale cervicale radioguidée est indiquée lors d'une radiculalgie par hernie discale et/ou sténose uncarthrosique, après échec du traitement médical comprenant une corticothérapie générale de 30 mg/jour pendant 10 jours et avec une imagerie concordante. L'infiltration se fait sur un patient couché, de trois quarts. L'abord doit être le plus latéral possible sans utiliser d'anesthésie locale (artère vertébrale) ; il faut viser le bord postérieur osseux du foramen (afin d'éviter l'artère vertébrale) et s'arrêter au contact osseux (ce repère de profondeur garantit l'absence de pénétration intracanalaire) ; l'injection test de produit de contraste iodé non neurotoxique doit mouler la racine. Deux pièges sont à éviter : un passage vasculaire (lavage rapide du contraste) ou une injection dans la paroi de l'artère vertébrale. Deux clichés orthogonaux vont permettre de vérifier la bonne position de l'aiguille. Cette technique d'infiltration foraminale dite « sécurisée » paraît beaucoup moins agressive qu'une infiltration épidurale directe, puisque l'aiguille n'est jamais positionnée dans l'espace épidural ; elle évite le risque de ponction de la moelle, de l'artère vertébrale, de l'artère carotide et de l'axe aéro-digestif. Cette infiltration foraminale cervicale radioguidée améliore la douleur des NCB à court terme d'environ 41 mm sur l'échelle EVA. Bien qu'aucune complication n'ait encore été constatée avec cette méthode sécurisée (série du Dr Mathieu), ce geste reste potentiellement dangereux. C'est pourquoi il est indispensable : d'infiltrer des NCB rebelles au traitement médical, de disposer d'une parfaite concordance radio-clinique (scanner ou IRM montrant l'anomalie potentiellement conflictuelle et permettant d'adapter la voie d'abord à l'anatomie locale), de porter un collier cervical pendant au moins trois jours après l'infiltration afin d'améliorer les résultats. Cette infiltration ne nécessite pas d'hospitalisation, mais une surveillance du patient pendant deux heures.

D'après la communication du Dr Ph. Mathieu (cabinet d'imagerie de l'appareil moteur, Paris), lors du 15e Salon de rhumatologie pratique.

Dr Brigitte VALLOIS