Maladie diverticulaire sigmoïdienne : l'essor de la chirurgie laparoscopique

L ES buts du traitement chirurgical de la maladie diverticulaire sigmoïdienne varient selon les circonstances. En urgence c'est le traitement des complications (abcès, fistule, sténoses, hémorragies) qui passe au premier plan par rapport à la prise en charge de la maladie à proprement parler, justifiant parfois plusieurs temps chirurgicaux.

A l'inverse, en période d'évolution chronique, chez des patients dont l'affection prend un caractère symptomatique, il convient de traiter radicalement la maladie diverticulaire (colectomie gauche) afin de prévenir les complications tout en supprimant les symptômes et en évitant les séquelles, explique au « Quotidien » le Pr Jacques Domergue (Montpellier). Si la chirurgie d'urgence fait le plus souvent appel à une laparotomie, les interventions différées - indiquées chez les patients ayant déjà présenté une ou plusieurs poussées de diverticulite entraînant une hospitalisation - peuvent être pratiquées soit par chirurgie ouverte, soit par laparoscopie. « En l'absence d'étude prospective comparant les deux techniques, le choix de la voie d'abord reste une affaire d'école », précise le Pr Domergue.
La chirurgie ouverte reste en France en 2001 le traitement de référence (65 % contre 35 % quel que soit le mode d'exercice du chirurgien libéral, hôpital général ou centre hospitalo-universitaire°.

On attend une inversion de tendance

Pourtant la fiabilité de la laparoscopie n'est plus à démontrer et on peut penser que les progrès techniques et la formation des chirurgiens devrait, dans les prochaines années, inverser cette tendance. Néanmoins la laparoscopie présente certains inconvénients. D'une part, la durée opératoire, même si elle décroît néanmoins avec l'expérience des opérateurs (150 minutes pour les chirurgiens entraînés), d'autre part, une morbidité et une mortalité plus élevées après conversion en laparotomie (taux de conversion compris entre 6 et 15 % selon les séries), enfin, la laparoscopie entraîne des contraintes techniques (difficulté de ligature d'artères, risque de lésion nerveuse au moment des sections).
« Les résultats de la chirurgie différée de la maladie diverticulaire, quelle que soit la voie d'abord utilisée, sont excellents. Il s'agit d'une intervention dont le taux de succès se situe parmi les plus élevés en chirurgie digestive », analyse le Pr Domergue. Le choix d'un abord par coeliochirurgie permet de réduire la douleur postopératoire et, de ce fait, la durée de la prise d'antalgiques, une reprise plus précoce du transit et de la réalimentation (quatre à douze jours), un maintien du capital pariétal et une réduction des complications de paroi (sepsis, éventrations).

Journée consacrée à la chirurgie du côlon bénin dans le cadre des cours dispensés par l'EMSES (European Mediterranean School of Endoscopic Surgery).

L'école

L'école euro-méditerranéenne de chirurgie endoscopique EMSES, née de la réunion de quatre équipes chirurgicales (Montpellier, Athènes en Grèce, Valence en Espagne et Catane en Sicile), coordonne l'échange de compétences entre des chirurgiens qui, réunis en réseau, peuvent bénéficier d'une formation continue sur leur site d'exercice professionnel. C'est grâce au réseau RNIS que les sessions de téléformation peuvent être diffusées dans les différents centres hospitaliers connectés. A terme, le réseau mis en place par le Pr Domergue devrait permettre un « télécompagnonnage », aide chirurgicale ponctuelle d'un chirurgien expert disponible à la demande du chirurgien distant. Ce type d'assistance opératoire ponctuelle pourra permettre de résoudre des situations chirurgicales coelioscopiques difficiles sans recours à une conversion.