Moins de saignements avec apixaban qu’avec les autres AOD

Apparu plus récemment que les deux autres anticoagulants oraux à action directe (AOD), l’apixaban (Eliquis, BMS) provoque moins de saignements chez les patients souffrant de fibrillation atriale non valvulaire que ses concurrents directs, le dabigatran (Pradaxa, Boeringer Ingelheim) et le rivaroxaban (Xarelto, Bayer), selon des résultats présentés en abstract au dernier congrès de la société européenne de cardiologie (ESC), à Londres.

Ces données ont été exposées par le Pr Gregory Lip, de l’université de Birmingham en Grande Bretagne, lors d’un symposium organisé par Pfizer, dédié la place des AOD dans la prise en charge de la fibrillation atriale.

Les auteurs ont mené une étude rétrospective à partir de la base de données d’assurances MarketScan, qui contient les informations de santé de près de 60 000 patients atteints de fibrillation atriale. Plus de 8 700 d’entre eux étaient sous apixaban, près de 21 000 étaient sous dabigatran et 30 500 sous rivaroxaban.

Au bout de 6 mois de suivi, le risque hémorragique était augmenté de 34 % chez les patients sous rivaroxaban, comparés à ceux sous apixaban, et le risque de saignement en général était augmenté de 37 %. Cette différence reste constante dans toutes les sous-catégories de patients, et pour tous les types de saignement.

Les patients sous dabigatran n’avaient, globalement, pas un risque hémorragique plus important. Dans le détail, en revanche, les auteurs ont constaté que le risque d’hémorragie gastro-intestinale était significativement augmenté de 24 % chez les patients sous dabigatran, par rapport à ceux sous apixaban.

Les auteurs n’ont pas pris en compte l’édoxaban (Lixiana, Daiichi Sankyo) dans leur analyse. Trop peu de patients ont encore été traités par ce quatrième AOD, qui a obtenu son AMM en Europe et aux États-Unis au début de l’année.

Des patients trop traités, ou pas assez

La question du suivi des recommandations en matière d’anticoagulation pour les patients atteints de fibrillation atriale a été l’objet de plusieurs communications lors du congrès. Selon les recommandations de l’ESC, et celles du NICE anglais, les AOD peuvent être prescrits aux patients de plus de 65 ans ayant une fibrillation atriale non valvulaire, avec au moins deux facteurs de risque (score CHA2 DS2-VASc supérieur ou égal à 2), soit « la majorité des patients » selon le Pr Paulus Kirchhof de l’université de Birmingham.

Les antivitamines K restent le traitement de référence dans le cas d’une fibrillation atriale valvulaire. Les derniers résultats du registre européen EORP-AF, présentés lors du congrès, ont d’ailleurs validé cette approche. Parmi les 2 460 patients à haut risque, 60,6 % étaient traités conformément aux recommandations, 17,3 % étaient insuffisamment pris en charge, et 21,7 % étaient surtraités. En un an, seuls 3,2 % des patients qui suivaient les recommandations avaient connu un événement thromboemboliques (AVC, AIT, syndrome coronarien aigu), contre 5,1 % dans le groupe sous traités et 6 % dans le groupe sur traités, soit une augmentation de 60 % du risque thromboembolique. « C’est la démonstration qu’une mauvaise application des recommandations fait courir un excès de risque aux patients », conclut le Pr Gregory Lip.

Or justement, les recommandations ne sont pas bien suivies, selon le Pr Kirchhof : « Les résultats des études AFNET, EUROHEART et GARFIELD montrent que 70 % des patients européens atteints de fibrillation atriale qui devraient recevoir des AOD n’en reçoivent pas, et que 30 % de ceux qui ne devraient pas en recevoir en prennent ».