Neurochirurgie : on cherche à améliorer les traitements au laser

Publié le 14/03/2001

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E N neurochirurgie, l'ablation thermique (ou suprathermique) de volumes tissulaires possède les avantages théoriques d'un geste sans contrainte mécanique ni lésions à distance par diffusion thermique. Cependant, les données expérimentales et de l'expérience clinique rapportées montrent que les lésions tissulaires et neuronales à distance sont possibles si la source impulsionnelle est appliquée dans le tissu nerveux ou à son contact, sans interface aérique et sans évacuation des débris cellulaires et de la vapeur d'eau produits.

Les seuils d'ablation tissulaire sont fonction de la profondeur de pénétration de l'énergie, donc de la longueur d'onde utilisée. Des expérimentations et quelques applications en neurochirurgie tumorale ont déjà été rapportées dans la littérature : exérèse de tumeurs cérébrales à invasion minimale, chirurgie endoscopique, avec des résultats encourageants. Différentes sources au laser impulsionnelles ont été expérimentées : lasers excimers, holmium-YAG, titanium-saphir, néodyme-YLF, ou lasers accordables de 2 à 10 μm de longueur d'onde (ces derniers appartenant aux structures de recherche pure).

Lésions thermiques collatérales

Les lésions thermiques collatérales semblent moindres avec des lasers excimers qu'avec des infrarouges, mais ils sont coûteux et peu maniables. Les longueurs d'onde fortement absorbées par l'eau assurent une excellente photoablation, mais l'inconvénient d'une photoablation tissulaire athermique réside en l'absence d'effet hémostatique sur la microcirculation et, donc, d'un risque potentiel de saignement. Ce risque peut être contourné par la conduite coaxiale de deux faisceaux de source et d'énergie différentes, l'une, impulsionnelle de haute énergie, photoablative, et l'autre, continue, de faible énergie. Ce couplage a déjà été rapporté en endoscopie crânienne, avec d'intéressants résultats.

A l'hôpital Sainte-Anne de Paris

Néanmoins, ces données expérimentales restent trop peu nombreuses en neurochirurgie, et il manque des applications cliniques à plus grande échelle pour évaluer l'intérêt, les indications et la sécurité de ce type d'instruments chirurgicaux. Aussi une expérimentation animale est-elle actuellement réalisée à l'hôpital Sainte-Anne, de Paris. Sur la surface cérébrale de vingt rats Whistar sont réalisés plusieurs impacts au laser erbium-YAG (Dermablate, Quantel) de densité d'énergie croissante avant sacrifice pour étudier les lésions histologiques et déterminer les seuils d'ablation tissulaire, les éventuelles lésions thermiques ou mécaniques collatérales, et la morphologie des volumes d'ablation. De même, des pièces opératoires de tumeurs bénignes (méningiomes) ou malignes (métastases) sont exposés à des impacts isolés ou en ligne de section pour une étude histologique similaire.
Enfin, une étude clinique qui portera sur trente patients porteurs de tumeurs cérébrales bénignes a été soumise au CPPRB dans le cadre de la loi Huriet. La prochaine étape de ce travail sera l'usage, en conditions opératoires, d'un ou de plusieurs lasers impulsionnels, choisis selon les résultats expérimentaux obtenus.
Les applications envisagées de ce type d'instrument chirurgical comprennent : l'exérèse atraumatique de tumeurs cérébrales bénignes (schwannomes, méningiomes) ou malignes (métastases), situées en zone d'accès difficile ou au voisinage de structures sensibles ; la fenestration de kystes, de parois ventriculaires en endoscopie crânienne ; des destructions focales limitées des faisceaux, de noyaux gris, en conditions stéréotaxiques pour le traitement chirurgical de certaines épilepsies ou de troubles de la motricité, en neurochirurgie fonctionnelle.

D'après la communication de Bertrand Devaux (service de neurochirurgie, hôpital Sainte-Anne, Paris), lors du 20e anniversaire de la Société française des lasers médicaux, qui s'est tenu à l'hôpital Foch, Suresnes.

Dr Brigitte VALLOIS