Permanence des soins : léger sursaut du volontariat dans quelques départements

Une hirondelle ne fait pas le printemps, et le Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM), qui vient de rendre publique sa 13e étude annuelle sur la permanence des soins (PDS) ambulatoire, se garde bien d'afficher un quelconque optimisme. Il n'empêche que le volontariat, après 13 années consécutives d'un lent effritement, donne quelques raisons d'espérer.

Pas de quoi pavoiser

Alors que selon le précédent rapport de l'Ordre, au 31 décembre 2014, le pourcentage de volontaires n'était supérieur à 60 % que dans 63 départements, 66 départements réalisent ce score au 31 décembre 2015. La performance reste modeste : en 2008, 80 départements avaient un taux de volontaires supérieur à 60 %. Pas de quoi pavoiser, donc, d'autant que globalement, le volontariat a continué à s'effriter de 1 à 2 %, suivant en cela la pente de la démographie médicale.

Ce léger frémissement s'observe notamment dans la région Pays de la Loire, qui s'est illustrée depuis 2011 en mettant en place une expérimentation visant, en plus d'un renforcement de la régulation libérale, à mutualiser en une seule enveloppe les forfaits d'astreinte et les actes de PDS. Résultat : une hausse de 10 % du bénévolat, une baisse de 15 % du nombre d'actes, et une enveloppe financière constante durant les quatre années d'expérimentation. Ces résultats ont conduit le ministère à pérenniser le dispositif dans cette région, et à autoriser les ARS volontaires à l'expérimenter ailleurs.

Par ailleurs, la loi autorise depuis 2015 les médecins salariés à participer à la PDS, ce qui pourrait se faire sentir dans les prochaines statistiques. La hausse du bénévolat s'observera-t-elle bientôt dans d'autres régions ? Affaire à suivre, mais l'Ordre fait par ailleurs état d'une baisse de la motivation des médecins, liée à la façon dont ils se sont sentis (mal) traités par les pouvoirs publics lors des négociations autour du projet de loi de santé.

Baisse du nombre des régulateurs

Ils étaient 2 763 fin 2014, un an plus tard, ils ne sont plus que 2 697. 60 % seulement des actes médicaux relevant de la PDS sont régulés. L'institution appelle de ses vœux, comme l'avait fait un rapport parlementaire en 2015, « une campagne d’information auprès du grand public avec un slogan du type téléphonez avant de vous déplacer ».

Cette régulation a significativement augmenté à Paris, où le nombre de régulateurs est passé de 55 à 102. Mais « si l’on exclut Paris, calcule l'Ordre, la régulation libérale s’est affaiblie par rapport à 2014 ».

Le rapport rappelle enfin que la loi de santé prévoit la mise en place d'un numéro national unique de PDS (116 117) à côté du 15. À terme, tous les numéros locaux devront disparaître.

Rémunération : la loterie

Les montants des astreintes de régulation varient d'une région à l'autre. Le prix horaire pour la période de nuit profonde va de 70 euros (comme en Auvergne, en Bourgogne ou en Bretagne), à 120 euros en Picardie (117 euros en Haute-Normandie).

Côté effection, la rémunération est de 50 euros par tranche de 4 heures dans beaucoup de régions. Avec toutefois des exceptions comme dans le Nord-Pas-de-Calais, où la tranche minuit-8 heures est rémunérée 450 euros, sur des secteurs il est vrai très élargis.

La resectorisation trouve ses limites

Fin 2015, il y avait 1 631 territoires de garde en France. Ils étaient 1 707 fin 2014, 1 764 fin 2013, et 3 770 en 2003. « La resectorisation trouve ses limites », analyse sobrement le CNOM.

Horaires de PDS : le désengagement de la nuit profonde se confirme

Dans 31 départements, l'arrêt complet de l’effection se fait à minuit. Plus généralement, 69 % des territoires de garde s’arrêtent de fonctionner à minuit (67 % l’année dernière et 61 %, il y a deux ans). Le rapport regrette que dans certains départements, l'arrêt de la garde en nuit profonde ne soit pas dicté par la volonté des effecteurs, mais par des considérations purement budgétaires des ARS, comme dans le Nord ou la Savoie.

Stabilité du nombre de maisons médicales de garde

Fin 2015, il y avait 443 maisons médicales de garde (MMG) sur le territoire. Un chiffre en hausse de douze unités. En revanche, la seule MMG qui existait en Lozère a fermé ses portes en 2015. Le CNOM continue à avoir « de forts doutes sur la pérennité de ces structures en raison du mode de gestion de leurs besoins de financements par les ARS », qui remettent en cause l’implication des médecins qui les gèrent.

Les réquisitions en hausse

L’année 2015 a été marquée par une hausse notable du nombre de départements dans lesquels des réquisitions ont été effectuées (27 contre 18 l’an passé). Quatorze nouveaux départements en ont connu mais elles ont disparu dans cinq autres.