L E Pr Edouard Bingen a rappelé que le pneumocoque colonise la muqueuse du rhino-pharynx dès les premiers jours de la vie, avec un taux de portage maximal entre 1 et 2 ans (48 %). Par la suite, le portage décroît progressivement : 21 % entre 8 et 10 ans et 5 à 10 % chez l'adulte.
Le pneumocoque tient une place prépondérante dans les infections pédiatriques, particulièrement entre les âges de 3 mois à 3 ans ; le peumocoque est le premier germe en cause dans les pneumopathies, les bactériémies, méningites, arthrites et mastoïdites. En ce qui concerne les otites moyennes aiguës, il arrive en seconde position derrière l' Haemophilus, tout comme pour les sinusites.
Cela étant dit, il faut bien distinguer les infections locales, qualifiées de communautaires, au premier rang desquelles figurent les otites moyennes aiguës, pathologie qui pose surtout un problème de par sa fréquence et les complications invasives ou systémiques qui comportent un risque létal élevé.
Ainsi, on peut opposer les otites moyennes aiguës à pneumocoques, dont on dénombre environ 1,5 million de cas par an en France, et qui posent un problème de gestion des traitements antibiotiques, aux méningites, beaucoup plus rares (environ 500 cas par an), mais qui s'associent à une mortalité de 5 à 10 % ou à des séquelles graves, en particulier 20 % des surdités. La gravité des méningites à pneumocoques est particulièrement préoccupante chez l'enfant, notamment en raison de séquelles plus importantes chez les moins de 2 ans et, a fortiori, les moins de 6 mois, ces séquelles pouvant être révélées.
Ces problèmes sont bien sûr majorés par le développement des résistances d'un germe qui avait été uniformément sensible à la pénicilline pendant plus de vingt-cinq ans d'utilisation. Rappelons que la première souche de pneumocoques résistants a été isolée en 1978, mais que la fréquence de ces souches résistantes était négligeable jusqu'en 1987. Depuis cette date, la proportion ne fait qu'augmenter, pour atteindre près de 50 % en 1997, tous sites d'isolement confondus. Le niveau de résistance est variable selon le site de prélèvement et la pathologie en cause.
En ce qui concerne les méningites proprement dites, la résitance aux antibiotiques a des conséquences, bien sûr, plus dramatiques. Or, là encore, l'enfant est défavorisé : le taux des résistances dans le LCR est passé de 36,4 % entre 1987 et 1994 à 50 à 60 % en 1996-1997. Par comparaison, les pourcentages sont respectivement de 24,5 % et de 30-40 % chez l'adulte.
Mieux vaut prévenir que tenter de guérir
Les méningites à méningocoques nécessitent une prise en charge hospitalière et, plus d'une fois sur trois, un séjour en réanimation supérieur à une semaine (le plus souvent pour troubles de la conscience et convulsions, parfois pour des troubles hémodynamiques). Le traitement antibiotique doit être débuté précocément, mais il doit reposer sur un diagnostic bactériologique de certitude en précisant la sensibilité du germe aux différents antibiotiques, ainsi que les CMI.
Cela étant dit, poursuit le Pr Bingen, ce traitement est de plus en plus difficile et, alors que dans les années quatre-vingt-dix, on se contentait souvent d'un seul antibiotique, il faut aujourd'hui, fréquemment, associer deux ou trois molécules en augmentant les posologies de 50 %, par exemple pour les céphalosporines de 3e génération. Malgré cela, des échecs bactériologiques ne sont pas exceptionnels.
Ce tableau assez sombre explique l'intérêt d'un vaccin conjugué contenant sept sérotypes, adapté à la protection de tous les enfants dès les premiers mois. Un tel vaccin (Prevenar) permettra une immunisation active des nourrissons et des jeunes enfants âgés de 2 mois à 2 ans contre les maladies invasives (bactériémie, septicémie, méningite, pneumonie bactériémique) causées par des sérotypes correspondant aux souches les plus fréquentes et les plus résistantes aux antibiotiques, à ces âges.
Le bénéfice attendu ne peut être qualifié de négligeable, et d'ailleurs, on dispose d'un antécédent significatif : pour Haemophilus influenzae, la vaccination a fait passer le nombre de méningites annuelles de 500 à environ 25 par an. Qui peut prétendre que de tels gains soient anecdotiques ?
La prévention des pneumococcies de l'enfant au MEDEC
La prévention des infections à pneumocoques de l'enfant et l'apport du nouveau vaccin pneumococcique conjugué seront largement abordés au cours du prochain MEDEC : une journée d'amphis, le jeudi 15 mars de 10 heures à 13 h 30 et à travers des ateliers pratiques tous les jours à 14 heures.
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