11e JOURNEES EUROPEENNES DE LA SOCIETE FRANCAISE DE CARDIOLOGIE 17-20 JANVIER 2001 - PARIS

Prise en charge complexe des cardiopathies congénitales

Publié le 15/02/2001

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CONGRES HEBDO

Grossesses et cardiopathies

H ORMIS les cardiopathies congénitales irréparables qui posent de nombreuses questions sans que l'on puisse apporter de solutions, il est actuellement fondamental de remettre en question le diagnostic d'une cardiopathie congénitale, son bilan anatomique et son indication chirurgicale chez l'adulte. « En effet, explique le Dr Yves Lecompte, la bonne tolérance d'une cardiopathie congénitale est souvent un prétexte pour laisser perdurer une situation en équilibre parfois très relatif, avec le risque d'une rupture brutale de cet équilibre. Par ailleurs, la chirurgie étant beaucoup plus difficile chez l'adulte que chez l'enfant, les autorisations de chirurgie pédiatrique doivent être distinguées de l'autorisation générale et la chirurgie des cardiopathies congénitales de l'adulte nécessite des chirurgiens qui soient formés à la chirurgie cardiaque pédiatrique. »

Intérêt du cathétérisme interventionnel

En ce qui concerne le cathétérisme cardiaque, l'objectif actuel, aussi bien chez le nouveau-né que chez l'adulte atteint de cardiopathie congénitale, est de traiter de façon transitoire ou d'apporter une amélioration ou encore de traiter définitivement la cardiopathie congénitale, sans intervention chirurgicale. Dans les trois cas, il est possible de tenter d'améliorer l'hémodynamique par un acte réalisé au cours du cathétérisme cardiaque, voire de compléter un acte chirurgical. Et, explique le Dr Christian Rey, « le cathétérisme interventionnel peut être proposé pour éviter une intervention chirurgicale, pour améliorer l'hémodynamique dans les cardiopathies qui ne peuvent pas être corrigées totalement, pour les patients qui ne veulent pas être opérés ou parfois pour traiter radicalement une cardiopathie congénitale ».
Chez la femme enceinte, les cardiopathies congénitales représentent de 70 à 80 % des atteintes cardiaques, soit de 2 à 4 % de la population obstétricale. Les modifications hémodynamiques qui surviennent pendant la grossesse sont à prendre en compte particulièrement chez ces femmes, car elles risquent d'entraîner un certain nombre de complications. L'évaluation cardio-vasculaire est indispensable avant et pendant la grossesse pour en apprécier le risque et elle est notamment souhaitable avant d'envisager la grossesse. Et insiste le Dr M. Jimenez, Bordeaux, « il est important de prévenir la famille et la jeune fille en âge de procréer des risques de la grossesse, de les avertir par un conseil génétique des risques de récurrence de la cardiopathie congénitale et d'autres anomalies géniques chez le foetus qui varie de 2 à 14 % selon les auteurs et, enfin, de conseiller une contraception adaptée s'il existe une contre-indication ».
La grossesse est contre-indiquée dans le syndrome d'Eisenmenger avec HTAP fixée comme dans toutes les autres cardiopathies congénitales qui entraînent une cyanose sévère (saturation inférieure ou égale à 70 %) ou une insuffisance cardiaque avec stade fonctionnel NYHA III ou IV. Dans le cadre du syndrome d'Eisenmenger (qui concerne le plus souvent une CIV, un canal artériel et plus rarement une CIA ou des cardiopathies plus complexes), commente le Dr L. Iserin, « le pronostic est particulièrement sévère puisque la possibilité de survie est de 60 % après 40 ans, selon les dernières études menées à Londres avec de grandes cohortes de patients, avec une mortalité plus élevée dans le cadre de la grossesse, que ce soit pendant la grossesse, le travail et jusqu'à un mois du post-partum ».
Dans les autres cardiopathies comme une CIA, une CIV sans HTAP, une tétralogie de Fallot opérée..., soit la grossesse peut se dérouler sans aucun problème, soit elle est possible mais à risque, avec une morbidité maternelle et foetale supérieures qui nécessitera une prise en charge particulière (accouchement par voie basse souhaitable et prévention de l'endocardite d'Osler).
Si une grande partie des femmes ayant une cardiopathie peuvent mener une grossesse normale sous réserve d'une prise en charge attentive pluridisciplinaire, il est cependant important de réaliser un bilan cardio-vasculaire après la grossesse car l'impact et les conséquences de la grossesse sur l'évolution à moyen et à long terme de la cardiopathie maternelle sont encore mal connues.

D'après la session de FMC « Cardiopathies congénitales à l'âge adulte » avec les Drs Y. Lecompte (Massy), Ch. Rey (Lille) L. Iserin (Paris) et M. Jimenez (Bordeaux)

Dr Martine ANDRÉ