Quand le laser va-t-il vraiment s’installer ?

La chirurgie de la cataracte a bénéficié, en moins de trente ans, d’un extraordinaire foisonnement d’innovations technologiques. Souvent considérée, à tort, comme une chirurgie au laser, la phacoémulsification, consistant à pulvériser par vibration ultrasonique le cristallin opacifié, est devenue définitivement la technique de référence au milieu des années quatre-vingt-dix. La réduction de la taille d’incision, autour de 2 mm, voire moins si l’on utilise des techniques chirurgicales dites bimanuelles, s’est accompagnée d’une série de révolutions en implantologie, avec des biomatériaux souples et aux propriétés réfractives de plus en plus fiables. Extraction et implantation sont couramment effectuées par des micro-incisions de 1,8 à 2 mm, désormais avec une fiabilité quasi totale.

En parallèle, le développement des techniques de micro-ablation tissulaire par laser femtoseconde a révolutionné le domaine de la chirurgie réfractive cornéenne. Il ne restait qu’un pas – rapidement franchi – pour faire de ces nouvelles générations de laser une aide supplémentaire adaptée à la chirurgie de la cataracte. Technologie éprouvée, désormais très performante, d’avenir certainement, mais qui peine encore à trouver son présent. La chirurgie de la cataracte assistée au laser femtoseconde est en effet une innovation majeure mais elle n’a pas encore réellement trouvé sa place, tant sur les plans techniques qu’organisationnels.

En pratique

Le laser femtoseconde ne se substitue pas aux ultrasons et ne remplace pas l’extraction par aspiration du cristallin : il en facilite le geste et le rend encore plus précis et reproductible. Lors d’une phase de prétraitement, il permet de préparer l’œil à la chirurgie proprement dite, en réalisant les incisions cornéennes, la capsulotomie antérieure et la fragmentation cristallinienne de manière automatisée. Ainsi, ces étapes sont effectuées de façon sécurisée, précise et fiable ; la préfragmentation cristallinienne pourrait diminuer la quantité d’ultrasons nécessaire en aval.

Il existe actuellement plusieurs technologies de laser femtoseconde disponibles sur le marché. Les différences sont assez modestes et concernent essentiellement la technique d’imagerie ou l’ergonomie mais leurs caractéristiques technologiques et leurs performances sont très comparables. Cette ergonomie est cependant un caractère essentiel à considérer car, selon le type de laser, le patient doit être déplacé d’un lit sur un autre, ou il peut passer lui-même d’une salle à une autre en restant sur le lit opératoire ou encore être opéré directement à l’emplacement de l’acte opératoire de phacoémulsification.

Des temps opératoires à repenser

L’acte lui-même pourrait aussi être repensé : si l’on réalise une chirurgie coaxiale classique, le bénéfice n’est pas déterminant pour une chirurgie de qualité entre des mains expertes. Si, au contraire, on cherche à jouer sur la complémentarité des techniques, une chirurgie bimanuelle par deux incisions encore plus petites pourrait constituer la combinaison idéale, à condition que de nouvelles générations d’implants puissent encore permettre de réduire la taille de l’incision.

Il faut probablement repenser la chirurgie, tant en termes logistiques que techniques. Car les inconvénients de cette technologie sont encore un frein à son développement : un temps opératoire plus long, une chirurgie plus délicate, ainsi qu’un surcoût élevé, tant pour la structure de soins que pour le patient. Au total, les bénéfices apportés par le laser femtoseconde dans la chirurgie de la cataracte en feront certainement un outil d’avenir incontournable, nécessitant cependant de concevoir différemment cette chirurgie, tant en termes logistiques qu’économiques.

Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Institut de la vision, Paris