Que s’est-il passé le 18 février 2011 ?

Jack Adcock, un jeune trisomique cardiaque de 5 ans a été admis le 18 février 2011 aux urgences pédiatriques de l’hôpital de Leicester pour des vomissements, une diarrhée et des difficultés respiratoires. Il a été pris en charge par le Dr Hadiza Bawa-Garba et une infirmière, Isabel Amaro. Jack a été traité par remplissage et antibiothérapie (pour une image de pneumopathie détectée 6 heures après sa prise en charge). L’analyse du dossier a permis de mettre à jour plusieurs erreurs dans la prise en charge, ce que reconnaissent les deux soignantes impliquées.

Avant tout, la jeune interne a prescrit certains examens et traitements avec retard par rapport à l’admission, du fait, en partie, de son manque de connaissances des procédures locales de prescription et d’une panne informatique. Elle n’a par ailleurs sollicité que l’avis verbal d’un sénior à l’occasion de la réunion de service l’après-midi. Le senior, le Dr O’Riordan, n’a pas examiné l’enfant. Le Dr Bawa-Garba n’a pas non plus noté dans l’observation que l’enfant était sous traitement par énalapril, elle n’a pas non plus expliqué clairement à la mère qu’elle ne devait pas administrer ce traitement à Jack pendant qu’il était aux urgences.

L’enfant a reçu un comprimé d’antihypertenseur à 19 h, dans les minutes qui ont suivi, il a présenté un choc cardiogénique qui a conduit à son décès à 21 h 30. L’autopsie a conclu à un arrêt cardiaque sur pathologie préexistante dans un contexte de sepsis grave à streptocoque. L’expertise a souligné que l’état de l’enfant aurait été critique indépendamment de la prise d’énalapril et qu’il avait existé un certain retard à la prise en charge en lien avec une panne du système informatique. Le Dr Hadiza Bawa-Garda a été condamnée à deux ans de prison avec sursis le 4 novembre 2015, tout comme l’infirmière, Isabel Amaro. Le Dr O’Riordan le senior sollicité, n’a pas été traduit devant la justice.