Un nouvel algorithme pour le confirmer

Selon les résultats l’étude BACC (Biomarkers in Acute Cardiovascular Care), il est possible de confirmer le diagnostic d’infarctus en seulement une heure contre les trois heures préconisées par les recommandations européennes (Westerman D. et coll., Congrès de l’`ESC, Londres 2015, Hot Line I).

Les kits de diagnostic sont en effet de plus en plus sensibles. Pour leur étude, les auteurs ont recruté 1 045 patients admis pour une douleur thoracique aiguë à l’hôpital universitaire de Hambourg et pris en charge selon l’algorithme classique. Un nouvel algorithme consistant à comparer les taux sanguins de troponine I à l’admission puis une heure plus tard, a été comparé à la stratégie classique en 3 heures. La confirmation du diagnostic d’infarctus des patients hospitalisés a été réalisée par l’imagerie et l’électrocardiogramme.

Cet algorithme propose d’exclure un infarctus si le taux est inférieur à 6 ng/L à l’admission et au bout d’une heure, et de confirmer le diagnostic s’il est supérieur à 6 ng/L et qu’il y a une variation de 12 ng/L entre les deux mesures. Entre ses deux situations, la « zone grise » implique de prendre en compte les antécédents du patient et de réaliser d’autres examens.

Le nouvel algorithme est apparu comme ayant une valeur prédictive négative de 99,7 % et une sensibilité de 99,1 %. Toutefois, tous les établissements de soins n’utilisent pas les mêmes kits de dosages, et ils ne les emploient pas de la même manière, chacun devra s’interroger sur les seuils à utiliser localement.

Les recommandations 2015 de la Société européenne de cardiologie pour la gestion des SCA sans sus décalage de ST proposent d’ores et déjà de recourir au protocole en 1 heure dans les centres où des tests rapides de dosage de la troponine ultrasensible avec un algorithme validé sont disponibles.

La troponine I permet d’éviter les hospitalisations inutiles.

Une étude rétrospective de type cohorte sur 6 304 patients admis aux urgences suite à une suspicion de syndrome coronaire aigu a cherché à évaluer la valeur prédictive négative d’une grande variété de seuils de concentration de troponine I (Shah ASV, et coll. Lancet 2015 [doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00391-8]).

Les taux plasmatiques de troponine I avaient été systématiquement mesurés à l’inclusion, puis une seconde fois entre 6 et 12 heures plus tard. Ils ont ainsi pu évaluer la valeur prédictive négative d’une grande variété de seuils de concentration de troponine I, en dessous desquels il est possible de laisser le patient quitter l’hôpital. Les patients ont été répartis entre une cohorte de dérivation (4 870 patients) et deux cohortes de validation (1 434 patients).

Un infarctus était effectivement survenu chez 16 % des patients, auxquels s’ajoutent 1 % de patients qui n’avaient pas d’infarctus lors de leur première admission, mais se sont présentés à nouveau dans les 30 jours qui suivent avec un infarctus confirmé. En tout, 2 % des membres des trois cohortes sont décédés dans les 30 jours suivant l’hospitalisation.

Parmi les patients qui n’avaient pas d’infarctus, 61 % avaient un taux de troponine I inférieur à 5 ng/L. La valeur prédictive négative de ce seuil est de 99,6 % en ce qui concerne le critère principal d’évaluation de l’étude, un indice composite associant infarctus du myocarde et mortalité cardiovasculaire à 30 jours, et sa valeur prédictive négative de 99,4 %.