Un objectif dans l'infection à VIH : gagner le pari du traitement au long cours

Publié le 12/03/2001

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C OMME chaque année, un millier de spécialistes européens du SIDA se sont regroupés à l'initiative de Bristol-Myers Squibb pour faire le point sur les traitements de l'infection à VIH.

Il est clair que l'on dispose aujourd'hui de puissants antirétroviraux qui permettent théoriquement de lutter de façon prolongée contre la réplication virale ; mais cette efficacité virologique se heurte à la réalité de la tolérance et, plus généralement, de l'observance. De nombreux efforts sont par conséquent faits pour améliorer la qualité de vie des patients en facilitant la prise des traitements. Pour exemple, chez Bristol-Myers Squibb, la didanosine (Videx) a tout d'abord été mise sur le marché en sachets, difficilement acceptés par les malades, puis en comprimés pour suspension buvable et est également disponible depuis un an sous forme de gélules gastrorésistantes en une prise unique quotidienne.

Les résistances

Une autre façon d'optimiser le suivi au long cours est de donner une combinaison thérapeutique connue pour développer tardivement des résistances : les tests de résistances trouvent ici tout leur intérêt. Les rapports consensuels sur la prise en charge du VIH, tant américain qu'européen, ont reconnu la validité de ces tests en les faisant figurer pour la première fois dans les recommandations. « Toutes les classes thérapeutiques sont confrontées au développement de résistances, certaines, comme l'AZT ou le 3TC, plus rapidement que les autres », a expliqué Vincent Soriano, du service des maladies infectieuses de Madrid. « Les présentations lors de la dernière conférence annuelle sur les rétrovirus ont montré que la stavudine (analogue nucléosidique), a un faible taux de résistance qui pourrait en faire une option thérapeutique intéressante sur le long terme. »

Les complications métaboliques

En matière d'antiprotéases (IP), le Dr Soriano a fait part du profil de résistance d'une nouvelle antiprotéase en cours d'essai de phase III (BMS-232632) tout à fait distinct des autres IP.
Du fait de l'allongement de l'espérance de vie, les complications métaboliques des traitements vont devenir un sujet de préoccupation croissant. De nombreuses hypothèses ont été faites pour expliquer les lipodystrophies, incriminant tel ou tel type de molécules, la maladie à VIH elle-même, la réponse immunitaire de l'organisme, une atteinte des mitochondries... mais seule une origine plurifactorielle peut rendre compte de telles anomalies. « Toutes les études présentées à Chicago ont montré que ni les traitements ni la maladie ou la restauration immunitaire ne pouvaient, à eux seuls, induire des lipodystrophies » a expliqué le Dr Moyle. La durée de la maladie et du traitement, l'âge et la préexistence de facteurs de risque sont certainement des facteurs importants. « A ce jour, il n'a pas été démontré, en première intention, qu'un analogue nucléosidique plus qu'un autre était impliqué dans l'apparition de lipodystrophie, a rajouté le Britannique. De même, le fait de changer de nucléotide ne modifie pas les complications métaboliques. »
Dans les nouveautés attendues, la future antiprotéase BMS-232632 a montré des résultats à 48 semaines très intéressants à l'égard du profil lipidique : aucune élévation du cholestérol et des triglycérides n'a été constatée en comparaison de l'IP de référence (28 % des patients).
Retarder la mise en route du traitement antiviral est un autre de moyen d'améliorer l'observance au long terme. Dans le dernier rapport français sur la prise en charge du VIH (rapport Delfraissy), les experts ont opté pour initier le traitement à partir d'un nombre de CD4 inférieur à 350/µl, sans tenir compte de la charge virale.

D'après les communications de Graeme Moyle, Mark Nelson (Londres), Vincent Soriano (Madrid) à l'occasion du symposium Bristol-Myers Squibb : « State of the ART : Advances in the treatment of HIV disease », Barcelone.

Dr Catherine DESMOULINS