Un reflet des besoins

PAR LE Dr THIERRY BOUR*

Dans les années 1980, la forte augmentation d’ophtalmologistes libéraux (+64 %) s’est accompagnée d’une non moindre importante croissance de l’activité (+63 %). Certains ont pu y voir la confirmation de la célèbre théorie selon laquelle l’offre en professionnels engendrait la demande, théorie jamais réellement prouvée en médecine ; donc que la diminution des médecins, et en particulier des ophtalmologistes, permettrait de faire baisser ou de stabiliser les dépenses.

Entre 1990 et 2009, il n’y a eu qu’une faible croissance des effectifs (4 %), mais l’activité en nombre d’actes a augmenté de 69 % ! Et encore, ce pourcentage brut, de peu supérieur à celui de la décennie des années 1980, sous-estime la réalité, car il pourrait faire croire à un ralentissement. En fait, si la progression n’a été que de 5 millions d’actes entre 1990 et 2000 contre 7,2 la décennie précédente, nous avons depuis 2000 une croissance de 7,9 millions d’actes (tableau 1). On peut même dire que la croissance est assez régulière depuis 1980 avec une augmentation moyenne d’un peu moins de 700 000 actes par an. Les séjours hospitaliers ont, quant à eux, progressé de 37 % depuis dix ans et ceux en clinique de 56 % (tableau 2). L’activité globale est aujourd’hui près de trois fois supérieure à celle de 1980 ! Cette seule donnée ridiculise tous ceux qui affirment que la pénurie médicale est paradoxale car nous n’avons jamais eu autant de médecins (et d’ophtalmologistes) et que se retrouver en 2025 au niveau de 1980 n’est pas si grave… La réalité, c’est que la médecine d’aujourd’hui et son activité n’ont plus rien à voir avec la situation d’il y a 30 ans.

Pourquoi l’activité augmente-t-elle de façon aussi continue ?

L’apparition, puis l’aggravation des délais de rendez-vous dont on parle tant dans la presse, amènent une réponse claire : la demande est supérieure à l’offre et il y a une recherche constante de la part des ophtalmologistes de satisfaire les besoins de la population. Cela s’est traduit par une meilleure efficience, puisque de 4 085 actes par ophtalmologiste en 1990, nous sommes passés à 6 358 en 2008 (et probablement 6 800 en 2011), ce qui place d’ailleurs les ophtalmologistes en tête de toutes les spécialités de soins. Cela reste insuffisant puisque les délais pour avoir un rendez-vous ne baissent pas, mais comme ils ne paraissent plus augmenter depuis quelques années, il semble qu’un équilibre se soit instauré entre la demande de soins et les possibilités des ophtalmologistes.

Qu’est-ce qui fait augmenter la demande en soins ophtalmologiques ?

C’est un mélange complexe qui fait intervenir :

– les caractéristiques démographiques de la population, laquelle augmente toujours (+17 % depuis 1980) et surtout vieillit (l’indice de vieillissement, c’est-à-dire le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus pour 100 personnes âgées de moins de 20 ans, est passé de 19 à 69 en 30 ans) ;

– les évolutions et les demandes de la société en termes de sécurité sanitaire, ce qui va rarement dans le sens d’une minoration ;

- le système d’assurance-maladie, lequel est universel en France, c’est-à-dire que toute la population a un droit à la santé et les médecins doivent apporter à toute la population « les soins les plus conformes aux données acquises de la science » ;

– les progrès médicaux (nouveaux traitements, nouvelles techniques d’explorations, etc.), lesquels s’imposent aux médecins qui doivent soigner conformément à l’état actuel de l’art. Les médecins ont une obligation de moyens.

On voit donc que, collectivement, la marge de manœuvre est quasi inexistante. L’ophtalmologie, en tant que spécialité de premier et de deuxième recours, est obligée de faire face à l’ensemble des besoins médicaux de la filière visuelle, sauf à être en tort, de même que l’État est condamné à trouver des financements adaptés aux dépenses de santé.

Le tableau montre également que, sous l’effet essentiellement du développement de nouvelles méthodes d’explorations (imagerie surtout) et thérapeutiques, et du vieillissement, l’activité technique a littéralement explosé, alors que le volume des consultations décroÎt lentement depuis 2001. Pour la première fois, en 2009, le nombre d’actes techniques a dépassé celui des consultations ! C’est une tendance lourde qui va continuer dans les années à venir.

Les ophtalmologistes ont ainsi fait des efforts considérables pour s’adapter à la situation qui leur a été imposée par la stagnation démographique. On devrait les remercier, car peu de spécialités ont été soumises à de telles contraintes. L’essentiel des gains de productivité, obtenus grâce à l’informatisation des cabinets et à l’évolution technologique du matériel de consultation et d’exploration, est sans doute arrivé à un niveau qu’on pourra difficilement dépasser à mode d’exercice identique. Les gains des toutes dernières années ont sans doute été la conséquence d’un nombre grandissant d’ophtalmologistes travaillant avec des aides.

La situation que va affronter notre spécialité dans les quinze prochaines années sera très périlleuse vu les nombreux départs en retraite, avec un emballement prévu à partir de 2013 avec plus de 200 départs par an et qui ne prendra fin que vers 2025. Concomitamment, la demande sera toujours en progression (probablement au moins 50 % de plus d’ici 2025). Il ne faut pas se leurrer, aucun autre acteur n’est capable, dans les 10-15 ans à venir, de faire face aux besoins que nous, ophtalmologistes, ne pourrions assumer. Il est donc primordial que tout soit fait pour assurer à la fois la formation de nouveaux ophtalmologistes pour limiter la pénurie (une baisse de 10 % est déjà inévitable) et d’autre part le développement du travail en unité de lieu avec des paramédicaux, seule situation ayant prouvé son efficacité. C’est un devoir pour la tutelle, responsable du maintien de l’accès aux soins et pour notre spécialité. L’externalisation d’une partie de l’ophtalmologie est chimérique dans le temps qui nous est imparti. La grande majorité de notre profession et de la population ne le souhaite pas, ce qui constitue des obstacles majeurs qui ne pourraient être levés en si peu de temps. Par ailleurs et enfin, le résultat du décret de 2007 permettant aux opticiens de renouveler les verres correcteurs prouve que cela est complexe à mettre en place et peu efficace. En effet, en 2009, le nombre de prescriptions optiques par les ophtalmologistes est toujours aussi important et même un peu plus qu’avant le décret.

* Metz.