Une transplantation pulmonaire avec un donneur à cœur non battant

L' UTILISATION de donneurs de poumons à cœur non battant, telle qu'elle est décrite dans cette publication, peut être particulièrement intéressante dans les sociétés où les critères de mort cérébrale ne sont pas admis. Elle peut aussi permettre d'augmenter le pool des donneurs dans tous les pays, soulignent les éditorialistes.

Un donneur d'organes à cœur non battant est défini comme un patient de moins de 70 ans qui décède après l'échec d'une réanimation consécutive à un arrêt cardiaque, à l'exclusion des sujets porteurs d'une maladie pulmonaire, d'une maladie maligne, d'une hépatopathie ou d'une infection à VIH. Le premier donneur éligible était un homme de 54 ans ayant souffert d'un infarctus du myocarde dans l'unité de soins intensifs de l'hôpital de Lund. Une réanimation cardio-respiratoire de cinquante minutes a été tentée sans succès. Le patient a été déclaré mort ; 50 000 UI d'héparine ont été administrées par cathéter central et des pressions thoraciques ont réparti le produit dans l'ensemble du système circulatoire.

Refroidissement des poumons

Le parent le plus proche ayant donné l'autorisation, un refroidissement des poumons in situ a pu être commencée 65 minutes après le décès. Par deux cathéters pleuraux placés de chaque côté de la poitrine, une solution mise au point par l'équipe avec l'aide de Vitrolife AB (Göteborg, Suède) a été instillée. Cette solution, mélangée à des hématies à raison de 10 à 20 % en volume, permet une perfusion des poumons ex vivo pendant quelques heures sans développement d'œdème. Entre 7 et 8 litres de solution ont été instillés dans les cavités pulmonaires et une température de 20 °C a été maintenue. Au bout de trois heures, le corps a été transporté au bloc opératoire et le bloc cœur-poumons a été enlevé. Le parent le plus proche a ainsi pu avoir du temps auprès du décédé.
La receveuse est une femme de 54 ans, souffrant d'une BPCO symptomatique depuis vingt ans. Il s'agissait d'une ancienne fumeuse, qui avait stoppé lorsqu'elle était devenue dépendante de l'oxygène. Elle présentait un emphysème important et une réduction chirurgicale de volume avait été réalisée. Ses symptômes s'étaient accentués au cours de l'année précédente. Sa capacité vitale était alors de 1,5 l, et son VEMS de 0,4 l.
Une transplantation pulmonaire droite a été réalisée. Dès cinq minutes après le début de la reperfusion, le poumon du donneur a présenté une excellente fonction ventilatoire, comme on a pu en juger sur les gaz du sang et les courbes de CO2. La patiente a été mise en unité de soins intensifs deux heures après le début de la reperfusion.

Bonne fonction du greffon

Aucune complication n'a été relevée pendant les deux premières semaines qui ont suivi l'opération. La patiente était hémodynamiquement stable et a été sevrée de la ventilation assistée dès le lendemain de la chirurgie. Une bonne saturation a été obtenue avec l'aide de 2 à 3 litres d'oxygène par minute. La récupération s'est ensuite déroulée normalement jusqu'au terme du suivi de cinq mois.
Le poumon est le seul organe vital pouvant tolérer une ischémie chaude. La membrane alvéolocapillaire est alimentée par diffusion directe. Les nécessités métaboliques de l'organe proprement dit (sans sa fonction) sont faibles. On sait que la fonction pulmonaire est maintenue jusqu'à une heure après le décès en l'absence de toute manipulation. Si on ralentit le métabolisme par refroidissement, le poumon pourra survivre pendant au moins douze heures. La fonction endothéliale vasculaire pulmonaire est conservée pendant plusieurs heures après l'arrêt circulatoire, avec une prévention de coagulation.
Sur la base des observations expérimentales, l'utilisation d'héparine est facultative. La seule obligation est de commencer le refroidissement pendant l'heure suivant le décès, indiquent les auteurs.
La méthode décrite peut également être utile chez des donneurs à cœur battant. La solution de perfusion est excellente pour la conservation à 4 ° des organes de donneur.

« Lancet », vol. 357, 17 mars 2001, pp. 825-829 et commentaire p. 819.