CHAPITRE 1 : DOULEURS DE HANCHE D’ORIGINE ARTICULAIRE

Publié le 14/02/2014

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Quatre éléments constituent l’articulation: le cartilage, l’os, le bourrelet et la synoviale. Deux signes cliniques caractérisent l’origine articulaire des douleurs: la mobilité de la hanche est limitée et la mobilisation passive de l’articulation induit une douleur dans l’aine.

[[asset:image:601 {"mode":"full","align":"right","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Conflit par effet tenaille entre la partie ant\u00e9rieure de la t\u00eate f\u00e9morale et le bourrelet cotylo\u00efdien."]}]]

Dans ce tableau, le diagnostic d’atteinte du cartilage ou de l’os est souvent facile. Ils seront évoqués en second. Celui de lésion du bourrelet ou de la synoviale est à la fois difficile et important car d’une prise en charge rapide dépend l’avenir d’une hanche jeune.

Lésion du bourrelet (labrum)

Le bourrelet est un anneau fibro-cartilagineux qui s’enroule autour du cotyle formant « un véritable joint ». Une lésion entraine avec le temps une coxarthrose (fig.1). Il n’est pas rare d’observer chez des patients arthrosiques de la cinquantaine, opérés d’une prothèse, une lésion du bourrelet négligée de longue date (1). En pratique; il s’agit d’une douleur isolée, siégeant dans l’aine, accentuée lors des mouvements extrêmes en adduction et rotation interne, chez un patient jeune et sportif (saut de haie).

› L’examen clinique reproduit la douleur dans l’aine lors de la mobilisation passive de la hanche en flexion/adduction/rotation interne (fig.2). Le diagnostic de lésion du bourrelet est confirmé à l’arthro-IRM. En cas de lésion avérée, une suture du bourrelet s’impose sous arthroscopie (2, 3). En conclusion, Il faut rechercher des signes radiologiques de lésion du bourrelet (labrum) (fig.3) chez un adulte jeune et sportif qui se plaint d’une douleur dans l’aine à la flexion/adduction/rotation interne.

[[asset:image:606 {"mode":"full","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["L\u00e9sion du bourrelet : testing de reproduction (flexion\/ adduction\/rotation interne)."]}]]

Synoviale : chondromatose

Cette pathologie rare de la synoviale produit des corps étrangers cartilagineux puis ostéocartilagineux qui se détachent et flottent librement dans l'articulation. Elle touche plus souvent l’homme que la femme (2/1) dans la tranche d’âge de 30 à 60 ans. Le tableau clinique est lent à s’installer. La maladie évolue, en règle générale, sur 2 ans.

› La douleur induite est de type mécanique avec blocage et/ou boiterie. Plus le nombre de corps étrangers est important, plus la mobilité articulaire est diminuée.

› À la radiographie standard, les ostéochondromes sont visibles chez 70% des patients (calcifiés) (fig.4 et 5). Dans 30% des cas, lorsqu’ils sont radio transparent, l'arthro-scanner est l'examen de choix.

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› Les difficultés diagnostiques ne doivent pas retarder l’arthroscopie évacuatrice (4) qui est le seul moyen d’éviter la coxarthrose secondaire par conflit mécanique (5).

Cartilage

L’arthrose est la cause la plus fréquente de douleur de hanche (6). L’autre grande cause d’atteinte cartilagineuse est la coxite rhumatismale (PR) (7). Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, sur l’examen clinique et les radios de face et de profil (8). La douleur est de type mécanique. Elle siège le plus souvent au pli de l’aine et irradie sur la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou. Les pièges diagnostic sont l’arthrose rapide où l’interface cartilagineuse peut disparaitre en six mois (9), la coxarthrose postérieure, seulement visible sur le cliché radiographique de profil, et la PR débutant par une mono arthrite de hanche

[[asset:image:616 {"mode":"full","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Ost\u00e9ochondromes. Calcifications bien visibles \u00e0 l\u2019arthro-scanner."]}]]

inaugurale où il faut impérativement éliminer une coxite infectieuse (10).

Lésions osseuses

› L’ostéonécrose (11) induit des douleurs dans l’aine, irradiant vers le genou, d’installation progressive. Ces douleurs, isolées au début, sont suivies d’une gêne fonctionnelle qui s'aggrave progressivement. Dans les formes débutantes, le diagnostic est difficile. Au stade I, les radios standards sont normales. Sur l'IRM l’atteinte osseuse est bien visible, limitée en zone apicale (12) (fig.6 et 7).

› Une autre cause d’atteinte osseuse, plus rare, est l’algodystrophie. à la différence de l’ostéonécrose (13), son installation est rapide et les douleurs, de type mécanique, sont très vives. En 3 semaines, le patient s'aide d'une canne. Cette impotence contraste avec une mobilité articulaire sub normale. L'IRM fait la différence en montrant un œdème modéré de la tête fémorale qui diffuse vers le col (12) (fig.8).

[[asset:image:621 {"mode":"full","align":"right","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Fig. 6. Ost\u00e9on\u00e9crose stade 3 : image apicale claire \u00e0 l\u2019IRM.\r\nFig. 7. Aspect en \u00ab\u2008coquille d\u2019\u0153uf \u00bb."]}]]

› Le traitement repose, dans les deux cas, sur une mise en décharge du membre inférieur associée à un traitement général : AINS, antalgiques. Cette gestion de la douleur est, en soi, le traitement de fond de l’algodystrophie. A l’opposé, pour l’ostéonécrose, une prise en charge chirurgicale est très vite discutée (du forage osseux +/- autogreffe à la prothèse totale).

[[asset:image:626 {"mode":"full","align":"center","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Algodystrophie de la t\u00eate f\u00e9morale gauche (\u0153d\u00e8me diffus \u00e0 l\u2019IRM)."]}]]