Les principaux événements à repérer à distance sont l'infection tardive, l'usure et le descellement de la prothèse. «En l'absence d'événement aigu et une fois la première année écoulée, le patient est revu à 3, 5, 7 et 10 ans. Après la 10e année, les pratiques varient selon les chirurgiens, certains suivant leurs patients annuellement, d'autres préférant un contrôle bisannuel. Avant la consultation d'orthopédie, le médecin généraliste peut prescrire des radiographies de contrôle de l'articulation concernée. Des incidences standard, face et profil, suffisent la plupart du temps, auxquelles on ajoute un cliché fémoropatellaire pour les prothèses de genou et un bassin de face pour les prothèses de hanche. »
L'infection tardive
Elle se manifeste après le 6e mois. Dans la vie d'une prothèse, le risque d'infection tardive est estimé à 3-4 %. Les germes en cause sont les staphylocoques (S. epidermis, S. aureus), les streptocoques (bêta-hémolytiques ou non hémolytiques), les entérocoques, Pseudomonas æruginosa, les entérobactéries (E. coli, Enterobacter cloacæ, Proteus mirabilis, Bacillus cereus) et les anaérobies (Propionibacterium acnes) (7).
En cas d'infection tardive, le mode de contamination est souvent hématogène avec, comme point de départ, un foyer infectieux situé à distance de la zone opérée (l'infection précoce trouvant plutôt son origine dans une contamination directe du site opératoire ou dans une infection des parties molles se propageant par contiguïté). « Chez un porteur de prothèse articulaire, il est de bonne pratique de rechercher et de traiter un éventuel foyer infectieux latent (dentaire, sinusien, urinaire, digestif…), si cela n'a pas été fait avant l'intervention. En revanche, en cas d'infection banale, rhinopharyngite par exemple, il n'est pas justifié de prescrire systématiquement un antibiotique, en l'absence d'arguments en faveur d'une origine bactérienne. » Classiquement, les injections médicamenteuses sont évitées dans la zone en regard de la prothèse.
La symptomatologie est soit bruyante, avec une douleur locale intense accompagnée de signes généraux (arthrite aiguë), soit atténuée, la douleur s'installant alors progressivement, avec ou sans fièvre, associée parfois à des signes locaux (œdème, gonflement). La présence d'un descellement radiologique, notamment au niveau des deux parties de la prothèse (hanche) doit également faire suspecter une infection (descellement septique).
De façon générale, chez un patient porteur d’une prothèse articulaire, en présence d’un sepsis et en l’absence d’un autre point d’appel infectieux à l’examen clinique, il est recommandé d'évoquer une infection du matériel (7).
En cas de suspicion d'infection aiguë, le patient doit être orienté rapidement vers le chirurgien orthopédiste.
Si l'infection semble évoluer à bas bruit, un bilan biologique peut être préalablement demandé, comprenant VS et CRP (7 ), mais des valeurs normales n’excluent pas une infection ostéo-articulaire sur matériel. L'hyperleucocytose est inconstante. Les radiographies peuvent montrer notamment la présence d'un liseré clair autour de la prothèse, dont on examine l'évolution par rapport aux clichés antérieurs : un liseré qui s'agrandit de plus de 2 mm pendant une période de 1 an peut être le témoin d'une infection.
L'échographie permet de rechercher la présence d'un épanchement ou d'une collection, mais en pratique, « la présence d'une douleur en regard de la prothèse, associée à une élévation de la VS et/ou de la CRP et à une modification de l'aspect radiologique suffit pour adresser le patient au chirurgien, en vue de réaliser une ponction articulaire. Celle-ci est systématique dès lors que le diagnostic est évoqué ».
Réalisé en milieu hospitalier, le traitement d'une infection sur prothèse est à la fois médical (antibiothérapie) et chirurgical, le prélèvement à visée bactériologique étant parfois réalisé en per-opératoire. Ce n'est que lorsque l'état général ou les comorbidités du patient ne permettent pas la réalisation d'une intervention chirurgicale que la prise en charge se limite au seul traitement antibiotique.
L'antibiothérapie est probabiliste, puis adaptée aux résultats des prélèvements, administrée par voie veineuse les premiers jours, généralement avec une association d'antibiotiques, puis par voie orale. Il n'est pas toujours nécessaire de changer la prothèse, mais dans tous cas, le chirurgien effectue au minimum une synovectomie lavage (débridement). Celle-ci peut suffire en cas d'infection récente, avec 70 à 80 % de chances de succès.
En cas d'infection chronique, outre le lavage articulaire, on procède au remplacement du matériel, en un ou deux temps. En cas d'intervention en un temps, la prothèse infectée est déposée et changée lors du lavage. En cas de chirurgie en deux temps, on laisse passer quelques semaines entre la dépose et la repose de prothèse, délai durant lequel une entretoise (ou espaceur) est implantée dans l'espace articulaire.
L'usure et le descellement de prothèse
Les complications concernent les porteurs de prothèse de hanche. Les phénomènes d'usure touchent tous les types de prothèses, mais celles à couple de frottement céramique-céramique (voir 3e chapitre) sont relativement épargnées, l'usure étant de l'ordre de quelques microns par an seulement. Le matériau le plus sensible à l'usure est le polyéthylène, ce qui génère au fil du temps la production de débris d'usure, à l'origine d'une réaction inflammatoire locale aboutissant à une ostéolyse. Le risque à long terme est le descellement aseptique de la prothèse, qui correspond à la perte de fixation de la prothèse, même si toutes les usures ne sont pas associées à un descellement. Il existe aussi des descellements non précédés d'usure.
La douleur est inconstante, celle-ci n'apparaissant que tardivement, de même que l'altération des performances fonctionnelles. Raison pour laquelle les orthopédistes préconisent un suivi régulier du patient (tous les deux ans environ), avec examen clinique et radiologique. On recherche la présence de signes de résorption osseuse et d'un liseré clair autour des contours de la prothèse : l'existence en soi d'un liseré n'est pas synonyme d'usure, mais l'évolution de l'aspect radiologique, avec élargissement du liseré au-delà d'un millimètre, peut conduire au remplacement de la prothèse. « La décision doit être partagée avec le patient, car une réintervention trop tardive, même en l'absence de gêne fonctionnelle importante, peut augurer d'une reconstruction secondaire difficile. »
Un descellement authentifié radiologiquement est une indication indiscutable au remplacement prothétique. D'après le registre des prothèses totales de hanche de la SOFCOT (8), le descellement aseptique est en 2011 la principale cause de révision (53 % des réinterventions), loin devant les luxations (13 %), l'usure et/ou ostéolyse (8 %), les infections aiguës et le descellement septique.
Par ailleurs, des interrogations ont récemment surgi sur la sécurité d'emploi des prothèses de hanche de type métal-métal (9), du fait du relargage dans l'organisme d'ions chrome et d'ions cobalt, en lien avec l'usure des matériaux, et dont on craint les effets potentiellement toxiques à long terme (voir encadré 2).
L'AFSSAPS (actuelle ANSM) s'est prononcée en mars dernier sur la surveillance des patients porteurs de prothèses de hanche métal-métal (1). Le suivi, en l'absence d'anomalies cliniques ou radiologiques, doit être effectué selon les modalités habituelles. Sauf pour les porteurs de prothèses dont la tête fémorale est d’un diamètre supérieur ou égal à 36 mm, ceux-ci devant être suivis annuellement. L'intérêt des dosages d'ions métalliques dans le sang n'est pas reconnu, mais une variation en hausse du taux de chromémie ou de cobaltémie peut refléter une usure anormale de l’implant. Ainsi, ces dosages peuvent jouer le rôle de sentinelle lorsque les examens d’imagerie ne permettent pas d’expliquer l’existence d’anomalies cliniques constatées.
Dans tous les cas, ces prothèses sont contre-indiquées en cas d'insuffisance rénale et d'allergie au chrome et au cobalt, et ne sont pas recommandées chez les femmes en âge de procréer (10).
Autres complications tardives
Les fractures de prothèses sont rares et concernent plus volontiers celles à couple de frottement céramique-céramique. Cependant, le niveau de sécurité élevé de la céramique à l'heure actuelle rend exceptionnel ce type de complications. Les fractures peuvent aussi être dues à un événement traumatique.
Certains patients porteurs de prothèses à couple métal-métal ou céramique-céramique se plaignent de bruits articulaires (claquements, craquements, grincements), le plus souvent intermittents. Ces phénomènes concernent plutôt des patients actifs, et ne préjugent pas d'une éventuelle rupture de l'implant. En revanche, les bruits articulaires ne cèdent pas avec le temps.
À distance de l'intervention, les luxations sont rares, la prothèse étant entourée d'un tissu fibreux qui la stabilise. Toutefois, des phénomènes d'usure peuvent à la longue modifier le fonctionnement de la prothèse et conduire à la luxation.
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