Repères patient

Comment gérer la douleur rhumatismale

Publié le 22/01/2016

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S'il y a bien un domaine que le rhumatologue doit gérer quotidiennement, c'est bien celui de la douleur. L'immense majorité des patients consulte pour des phénomènes algiques aigus ou chroniques. Les autres motifs (troubles de la marche, handicap fonctionnel…) sont beaucoup moins fréquents.

J'EXPLIQUE

> Selon l'International Association for the Study of Pains (IASP), la douleur est définie comme une expérience désagréable, à la fois sensorielle et émotionnelle, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d'un tel dommage.

> On décrit ainsi quatre composantes à la douleur : sensorielle (détection), émotionnelle (vécu), cognitive (interprétation), comportementale (réaction).

J'INFORME

> La douleur peut être aiguë quand elle dure moins de 3 mois
ou chronique au-delà.

> Dans sa phase chronique, la douleur devient une maladie en soi. Elle est susceptible d'avoir un retentissement psychique et sa prise en charge doit être pluri-factorielle.

> On décrit essentiellement deux types de douleurs : par excès de nociception (qui peut être de type mécanique ou inflammatoire), les plus fréquentes, et neuropathiques, provoquées à l'origine par une lésion nerveuse. On peut y ajouter les douleurs à dimension psychogène et les douleurs myofasciales (par irritation localisée). Ces différents types de douleur peuvent être associés chez un même patient, on parle de douleurs mixtes.

> Toute douleur doit être évaluée avant de la prendre en charge. On peut utiliser des échelles unidimensionnelles, comme l'échelle visuelle analogique (EVA) ou multidimensionnelles (questionnaire structuré douleur, échelles comportementales (retentissement quotidien) ou psychométriques (retentissement psychologique).

JE PRESCRIS

> Selon les caractéristiques de la douleur (aiguë, chronique, mécanique, inflammatoire, nociceptive, neuropathique) et l'évaluation qui en a été faite, on peut déterminer une stratégie thérapeutique, médicamenteuse et/ou non médicamenteuse.
- Douleurs par pur excès de nociception : on peut utiliser les antalgiques de niveau 1 (paracétamol), les AINS, les codéinés ou les morphiniques selon les données de l'EVA.
- Douleurs mixtes nociceptives et neuropathiques : la molécule de référence est le tramadol, seul ou associé au paracétamol.
- Douleurs neuropathiques : antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs du recaptage de la sérotonine.
- Douleurs neuropathiques d'origine centrale : gabapentine, prégabaline, néfopam.
L'approche non médicamenteuse est essentielle : thérapies comportementales, hypnose, sophrologie, relaxation, physiothérapie, étirements musculaires.

J'ALERTE

> En matière de douleur chronique, la prise en charge doit être globale et multidisciplinaire. Il faut tenter de repositionner le patient dans ses objectifs de vie par une approche psychologique, de l'environnement professionnel, familial et social.

> Tout traitement antalgique doit être prescrit en fonction de l'intensité de la douleur, de sa tonalité et doit être régulièrement réévalué.

> Il faut être attentif à toute escalade thérapeutique qui peut être liée à une toxicomanie, à une manipulation du médecin (pour des raisons administratives ou autres) ou à des phénomènes psychologiques prédominants. Il ne faut pas hésiter, dans les cas complexes, à faire appel aux compétences d'un centre anti-douleur qui pourra recadrer les objectifs et les modalités du traitement.

> Les effets secondaires des antalgiques sont fréquents et il ne faut pas hésiter à commencer le traitement de façon très progressive et à parfois se contenter de posologies basses, notamment chez les sujets les plus fragiles du fait de leur âge ou de comorbidités. Il faut être particulièrement attentif en cas de prescription d'opioïdes forts au terrain respiratoire et à la fonction rénale du patient.

> Les AINS doivent être maniés avec précaution chez les sujets ayant des antécédents cardio-vasculaires avérés (angor, HTA, ischémies cérébrales, néphropathies vasculaires).