PNEUMONIE, PAC OU PAS PAC ?

Avec une incidence de 4,7/1 000 personnes/an, la pneumonie est une pathologie relativement fréquente en soins primaires. à l’occasion de la journée mondiale de la pneumonie, le Dr Josselin Le Bel* revient sur les spécificités et les difficultés posées par cette pathologie en médecine générale.

→ La problématique des pneumonies aiguës communautaires (PAC) est tout d’abord diagnostique. Alors que dans les années 50, le pneumocoque était responsable de la très grande majorité des PAC, leurs étiologies sont désormais multiples (du fait notamment la vaccination anti-pneumoccocique), ce qui contribue aux difficultés diagnostiques. Une étude menée aux états-Unis (Jain et al.) retrouve une part importante de PAC d’origine virale type rhinovirus ou virus grippal. Les symptômes cliniques sont nombreux et peu spécifiques (Flateau et al.), rendant difficile la distinction entre une PAC et une autre infection respiratoire basse type exacerbation de BPCO ou bronchite.

→ Seul examen complémentaire recommandé en ambulatoire en France, la radiographie thoracique est très peu discriminante, surtout si on la compare à un scanner thoracique. Une étude (Claessens et al.) a confirmé qu’il existait d’authentiques PAC à radiographie normale (33 %), et qu’inversement des suspicions de PAC avec radiographie anormale pouvaient correspondre à d’autres pathologies (30 %). Une autre publication (Loubet et al.) suggère que l’utilisation d’un score pourrait permettre d’identifier les patients les plus à même de bénéficier d’un scanner thoracique, mais sa réalisation paraît difficile en médecine générale. L’échographie thoracique semble prometteuse, avec une sensibilité et une spécificité supérieures à la radiographie thoracique, selon Xiong Ye et al.

→ Au niveau biologique, l’intérêt des biomarqueurs type CRP et procalcitonine est encore discuté (Le Bel et al.). Une méta-analyse récente réfute l’intérêt de la procalcitonine pour différencier pneumonies virale et bactérienne. La CRP semble davantage contributive, mais n’est pas considérée en France (contrairement à d’autres pays comme la Grande-Bretagne) comme un élément guidant la stratégie thérapeutique. 

→ En l’absence d’élément d’orientation fiable, toute suspicion de PAC conduit donc pour le moment à une antibiothérapie, d’autant qu’on observe encore des décès par pneumonie en ambulatoire (0,3 % des patients).

→ L’étude PneumoCAP en cours menée par le Pr Serge Gilberg pourrait apporter des éléments d’orientation. L’objectif est d’identifier les caractéristiques (cliniques, biologiques et radiologiques) des PAC à pneumocoque en médecine générale et d’en décrire les étiologies microbiologiques. Les premiers résultats sont attendus pour le second semestre 2020.

→ Des questions se posent également sur la durée de l’antibiothérapie. Alors que les dernières recommandations françaises (Affsaps 2010) préconisent 7 à 14 jours, la Spilf recommande depuis 2017 de passer à 7 voire 5 jours.

*médecin généraliste, co-investigateur de l’étude PneumoCAP, maître de conférences à l'université Paris Diderot