L’appendicite aiguë est en cause dans près de 30 % des interventions de chirurgie digestive. Il s'agit le plus souvent d'un adolescent ou d'un jeune adulte, plutôt de sexe masculin. Les complications, notamment les perforations, sont plus volontiers observées chez l’enfant de moins de 3 ans et chez le sujet âgé. L'enjeu est d'évaluer correctement l'urgence de l’intervention, soit par laparotomie en fosse iliaque droite (FID) (traitement de référence), soit par cœlioscopie, et de proposer à bon escient les différents examens complémentaires.
UNE TRIADE CLINICO-BIOLOGIQUE
› Devant une douleur abdominale aiguë, il convient de rechercher trois éléments : une défense en fosse iliaque droite, une leucocytose supérieure à 109 cellules/L et une CRP supérieure à 8 mg/L, d'où découlent trois niveaux de probabilité diagnostique (faible, intermédiaire et forte).
La fièvre est aujourd'hui considérée comme très peu discriminante. Mais aucun signe ou symptôme clinique (y compris la fièvre ou l’apyrexie) n’a une valeur diagnostique individuelle suffisante pour confirmer ou exclure le diagnostic d’appendicite. Idem pour les paramètres biologiques (leucocytes, polynucléaires neutrophiles [PNN], CRP).
› Devant une douleur abdominale évocatrice d’une appendicite, le diagnostic d’appendicite aiguë est peu probable si tous les éléments de la triade sont absents. La surveillance est de mise.
› Si tous les éléments de la triade sont présents et s'il s'agit d'un homme jeune (30 ans ou moins), la probabilité d'appendicite aiguë est forte et il est légitime de procéder à l'appendicectomie.
› Dans tous les autres cas, soit qu'il manque un ou deux éléments de la triade, soit que la triade soit complète chez une femme jeune ou un sujet âgé, la probabilité diagnostique est intermédiaire. Des examens complémentaires d’exploration morphologique, échographie ou scanner selon le terrain, sont nécessaires. La positivité de ces examens conduit à l'appendicectomie.
Chez la femme jeune, grossesse et infection urinaire exclues, l'échographie est privilégiée en première intention afin d’éviter l’irradiation et pour exclure une pathologie gynécologique. Si l’échographie n’est pas contributive, il faut faire un scanner. Si le doute persiste, on s’oriente vers un avis spécialisé (gynécologique notamment).
Chez le sujet âgé, le scanner est demandé en première intention afin d'éliminer un diagnostic différentiel colique. En l'absence d'éléments en faveur d'une appendicite, la prise en charge est adaptée au diagnostic scannographique ou bien l'on s'oriente vers la surveillance.
Chez le sujet obèse, la décision de réaliser le scanner ou l’échographie en première intention reste à la discrétion du radiologue. Si l’échographie n’est pas contributive, un scanner est demandé. Si ce dernier est négatif, le patient doit être gardé en observation ou orienté vers la prise en charge ad hoc si une autre pathologie est détectée.
› Les scores clinico-biologiques d’Alvarado et d’Andersson ne peuvent pas être considérés validés, mais peuvent apporter une aide pour apprécier la probabilité d’appendicite et pour orienter la suite de la prise en charge (lire encadré E1).
LES PERFORMANCES DE L'IMAGERIE
› La radiographie de l’abdomen sans préparation n’est pas indiquée pour le diagnostic d'appendicite.
› L’intérêt diagnostique de l’échographie est variable, opérateur et patient dépendant. Lorsqu'elle visualise l’appendice, sa valeur diagnostique semble être importante. En revanche, la non-visualisation de l’appendice ne permet pas d’exclure une appendicite.
› Le scanner est performant pour établir le diagnostic d’appendicite ou pour l’exclure. Son indication doit être posée en considérant son caractère irradiant. Lorsqu'il est indiqué, l'examen doit être réalisé dans les 4 heures en cas de signes cliniques de gravité (masse à la palpation, empâtement…) ou de terrain fragile (corticothérapie, diabète…) et dans un délai de 24 heures en l'absence de signes cliniques de gravité.
› La cœlioscopie exploratrice n’est pas à réaliser en première intention ; elle peut être proposée chez la femme jeune lorsque l’imagerie (échographie puis scanner) n’est pas contributive et après avis gynécologique.
› Rappelons que le traitement antibiotique n’a aucune place dans cette indication.
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