Les hôpitaux savent désormais comment et à quelles conditions ils pourront bénéficier des 13 milliards d'euros de reprise partielle de dette. Un décret du 30 juin détaille les modalités d'application de cette réforme, promise fin 2019 par l'ancien Premier ministre, Édouard Philippe, puis confirmée dans les conclusions du Ségur de la santé en juillet 2020 et instaurée dans la loi Sécu pour 2021 (à l'article 50).
Le décret fixe trois besoins de financement dans le cadre du dispositif de reprise de dette : ceux nécessaires afin de « garantir la qualité et la sécurité des soins », en priorité par le renouvellement des investissements courants ; ceux nécessaires pour les « opérations d'investissements structurants » concourant à la transformation du service public hospitalier (en lien avec les engagements en termes d'accès aux soins, de continuité des soins et de service rendu au patient) ; enfin les besoins de financements structurels permettant – une fois déduit le service de la dette – de « restaurer les capacités de financement » des investissements pour garantir la continuité des soins.
Contractualisation avec l'ARS
Pour bénéficier de cette reprise de dette, chaque hôpital devra donc contractualiser avec son agence régionale de santé (ARS). Le contrat définit ainsi « les objectifs et les engagements » de l'établissement, fixés en fonction de sa situation, de ses besoins de service public hospitalier et de l'offre de soins sur son territoire.
Quatre thématiques sont définies dans ce cadre : la transformation de l'offre de soins du service public hospitalier sur le territoire ; la restauration d'un « niveau d'investissement courant minimum » au bénéfice du service public hospitalier ; l'amélioration de la capacité de financement des investissements nécessaires au service public hospitalier ; et la garantie de la qualité et de la sécurité des soins.
Le contrat est conclu pour une « durée maximale de dix ans » et peut faire l'objet d'une révision par avenant pendant toute la durée du contrat. Dès lors que l'objectif est de permettre aux hôpitaux d'éviter un recours « excessif » à la dette, les établissements bénéficiaires s'engagent à inclure dans le contrat « une trajectoire d'endettement cible ». Pour chaque contrat, l'ARS doit publier une synthèse des objectifs, le montant de la dotation allouée et les critères retenus pour arrêter ce montant.
Contrôle annuel, mise en demeure et reversements éventuels !
Un mécanisme de contrôle est prévu. Chaque année, le directeur général de l'ARS procède à une évaluation. À ce terme, les deux parties peuvent décider de réajuster par avenant les objectifs. En cas de non-respect de ses engagements par un établissement soutenu financièrement, le DG de l'ARS « lui adresse une mise en demeure motivée lui demandant d'indiquer, dans un délai d'un mois, les mesures nécessaires au respect de ses engagements et l'informant de la possibilité d'une récupération des financements concernés en cas de justifications insuffisantes ».
Face à un hôpital qui pose problème sur ses obligations, il est possible pour l'ARS de fixer un nouvel échéancier d'exécution des engagements, de modifier la dotation totale accordée ou de demander la « restitution totale ou partielle » des sommes déjà versées. Ce reversement, précise le décret, peut s'opérer « soit par une diminution équivalente des sommes restant dues au titre du contrat, soit par un remboursement effectué par l'établissement ».
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