À l'occasion de la semaine de la sécurité des patients, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié lundi 16 septembre son traditionnel rapport annuel sur les événements indésirables graves liés aux soins (EIGS), intégrant cette année un focus sur les nouveau-nés jusqu’à 1 an.
En ce qui concerne le bilan global, 4 630 EIGS ont été déclarés à la HAS en 2024. C’est 13 % de plus qu’en 2023 et ces chiffres sont en constante hausse depuis le premier bilan effectué en 2017. Cette augmentation est à attribuer à une meilleure connaissance du dispositif, car ces évènements resteraient en vérité sous-déclarés puisque les chiffres étudiés ne prennent pas en compte tous les services, comme la gynécologie-obstétrique ou l’hospitalisation à domicile par exemple.
MCO et psychiatrie aux premiers rangs
Trois quarts des EIGS proviennent des hôpitaux (44 %) et cliniques (commerciales et non lucratives). Le reste est partagé entre le médico-social (Ehpad, établissements et services médico-sociaux) et le domicile du patient. La ville est résiduelle (trois déclarations sur 4 630).
En 2024, 41 % des déclarations sont issues de services de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO), incluant la cancérologie et les plateaux techniques. 14 % proviennent des services de psychiatrie.
Les erreurs liées aux soins ou à l'organisation des soins sont toujours en tête et représentent plus d’un tiers des déclarations (37 %). Viennent ensuite les actions du patient contre lui-même (19 %), et les erreurs médicamenteuses (11 %). Les risques liés à l’information et aux systèmes d’information, « régulièrement identifiés » selon la HAS, n’apparaissent que dans 1,8 % des cas. Seul changement important observé par rapport aux années précédentes, les erreurs en lien avec la clinique et le diagnostic deviennent la 5e thématique la plus déclarée sur l’ensemble des bilans alors qu’elles étaient auparavant en 6e position.
Période infantile : décès pour la moitié des EIGS déclarés
Face aux enjeux de la hausse de la mortalité infantile, la HAS livre dans son bilan un focus sur les risques associés aux soins pendant la période infantile. Sur 408 EIGS constatés entre 2017 et 2024 chez des enfants de moins de 1 an, 80 % (328 cas) concernent des bébés de moins de 1 mois. Les causes immédiates les plus déclarées sont les erreurs en lien avec la prise en charge obstétricale (défauts d’enregistrement et d’interprétation du rythme cardiaque fœtal, complications pendant l’extraction, retards de réalisation d’une césarienne ou de déclenchement du travail). Plus de la moitié des 408 EIGS relatés ont conduit à un décès (55 %).
Implication des intérimaires et vacataires
Dans un contexte de forte tension sur les ressources humaines en santé, les intérimaires et vacataires, ou plus largement le « personnel non permanent », sont de plus en plus sollicités dans les services hospitaliers. La HAS a analysé 512 EIGS reçus depuis 2017 pour mieux comprendre les défaillances systémiques en cause derrière l’implication de ce personnel dans des évènements graves. Elle met plus largement en garde les établissements sur l’importance de « stabiliser les équipes », « s’assurer de l’adéquation des connaissances et des compétences du personnel non permanent » et d’« optimiser la communication » pour limiter les risques.
Les conclusions de la HAS sont sans appel. On retiendra que dans 38 % des cas examinés, l’EIGS a provoqué le décès du patient. Les personnels impliqués sont dans 44 % des cas infirmier, 29 % médecin et 19 % aide-soignant. Les causes immédiates les plus déclarées sont les erreurs médicamenteuses et l’organisation de la prise en charge.
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