L’avenant 8 a instauré un nouveau mécanisme de sanctions conventionnelles des « pratiques tarifaires excessives » en confiant cette activité de « police du secteur II » aux directeurs de caisse (l’Ordre des médecins étant jugé inefficace). En clair, les praticiens « gros dépasseurs » récidivistes s’exposent à une sanction conventionnelle pouvant aller jusqu’au déconventionnement.
Pour apprécier les tarifs excessifs, l’avenant 8 a fixé un taux moyen de dépassement de 150 % des tarifs opposables comme pouvant servir de « repère » (taux adapté à Paris, dans les Hauts-de-Seine et le Rhône).
Quel est le bilan ? En 2013 et 2014, cette procédure ad hoc est montée en puissance avec l’envoi d’un courrier d’information générale à l’ensemble des médecins de secteur II (et DP).
Exactement 710 entretiens ont été menés à partir de mai 2013 par les directeurs de CPAM avec des médecins ayant des tarifs suspects. À l’issue de ces échanges, 60 % des médecins sous surveillance se sont engagés à réduire leur taux de dépassement... À partir de juin 2013 (en plusieurs vagues successives), 961 courriers d’avertissement ont été adressés, suivis de 45 relevés de constatations réservés aux médecins récalcitrants n’ayant pas modifié leur pratique malgré l’avertissement. Enfin, à partir de 2014, 27 dossiers ont été présentés devant les commissions paritaires régionales (CPR) pour avis.
En 2015, l’assurance-maladie a engagé une nouvelle campagne conduisant à cibler 711 médecins... Stratégie toujours privilégiée : contacter les médecins afin de les amener à s’engager formellement à modifier leurs tarifs.
Peur du gendarme
Selon la CNAM, cet arsenal de dissuasion (avertissement, relevé de constatations) a « porté ses fruits » puisque le taux de dépassement moyen chez les médecins ciblés a diminué de 18,9 % après les actions menées en 2013 et 2014. La CNAM se félicite d’une « modification substantielle » des pratiques abusives.
De même, elle salue une baisse nette (68 %) des abus tarifaires vis-à-vis des bénéficiaires de la CMU-C (817 médecins avaient été ciblés sur ce critère en 2012, ils n’étaient plus que 261 en 2014). En clair, davantage que la répression elle-même, c’est la crainte des sanctions qui opère !
De fait, au terme de ces procédures menées entre 2013 et septembre 2015, seules 10 sanctions ont déjà été prononcées : six suspensions du droit à dépassement pour deux mois et quatre suspensions du droit à dépassement pour trois 3 mois. Sept autres sanctions devraient être prochainement notifiées. Par ailleurs, six médecins ont été mis sous surveillance (quatre par la CPR, deux après avis de la commission paritaire nationale).
Le nombre très symbolique de médecins sanctionnés risque de relancer le débat sur l’efficacité du système. Si la CNAM met en avant l’impact de la dissuasion, il faut rappeler que cette procédure conventionnelle a donné lieu à un bras de fer entre les syndicats et l’assurance-maladie. En mars 2014, les premières pénalités avaient été prononcées en Ile-de-France et en PACA. Les syndicats avaient alors décidé de boycotter les instances paritaires, entraînant de nouveaux délais et des reports. Dans ces conditions, difficile de faire aboutir les dossiers.
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