LE MATCH est corsé, mais les Pays-Bas semblent renverser la vapeur avec l’étude Vertos II. L’équipe néerlandaise du Dr Caroline Klazen vient en effet de mettre en évidence le bénéfice antalgique de la vertébroplastie dans les tassements ostéoporotiques. Une preuve d’efficacité qui permet de contrer deux études publiées en 2009*, négatives et… méthodologiquement solides. Les résultats de Vertos II arrivent ainsi à point nommé, puisque la vertébroplastie, surtout utilisée dans les tassements malins, reste discutée dans l’ostéoporose et d’indication très variable selon les équipes. Le suivi était prolongé avec un effet antalgique persistant à un an.
Sans doute, les indications de la vertébroplastie restent à préciser dans l’ostéoporose. L’équipe dirigée par le Dr Caroline Klazen a ainsi restreint l’intervention à une population bien définie de patients. Le caractère récent des fractures-tassements semble être un élément déterminant dans le succès de l’intervention, comme le suggèrent les données de la littérature. L’une des grandes forces de cette étude est d’avoir pu attester l’âge des tassements à l’aide d’une IRM. Ainsi, les tassements ostéoporotiques étaient de survenue récente, avec un œdème osseux à l’imagerie et des symptômes datant de moins de six semaines. Selon des résultats antérieurs, la technique effectuée à 5 à 6 semaines semble plus efficace, en effet, que si elle est réalisée à plus d’un an.
Œdème osseux à l’IRM.
Cette étude multicentrique a été menée sur 6 hôpitaux aux Pays-Bas et en Belgique, entre octobre 2005 et juin 2008. Sur les 431 patients éligibles, 202 ont été finalement inclus, les 229 autres s’étant améliorés spontanément. Les participants étaient âgés de 50 ans et plus, présentaient au moins une fracture vertébrale à la radiographie (perte de hauteur de 15 % et plus, niveau D5 et inférieur), de caractère récent (début des douleurs dorso-lombaires depuis moins de six semaines, œdème osseux à l’IRM) et douloureuse (EVA supérieure ou égale à 5). Contrairement aux études de Kallmes et de Buchbinder, qui avait surmonté la difficulté du placebo avec une intervention factice en salle de radiologie (injection d’anesthésique, simulation de bruit, pression sur la peau, mais sans injection de ciment), cette étude ouverte a été réalisée sans aveugle à tout niveau (participants, médecins, évaluateurs). L’injection de ciment, le polyméthylmétacrylate, était réalisée après anesthésie locale et sous contrôle radiographique.
Deux points de moins à l’EVA
Dans l’étude, l’effet antalgique obtenu après l’intervention était meilleur que le traitement conservateur seul. Destiné aux deux groupes de patients, celui-ci consistait à proposer des antalgiques par pallier, jusqu’aux opiacés si besoin, et à prescrire systématiquement des bisphosphonates et une supplémentation vitamino-calcique. Tandis que la vertébroplastie diminuait la douleur en moyenne de 5,2 points à l’EVA à un mois versus 2,7 points pour le traitement médical seul, l’effet antalgique était maintenu à un an avec une diminution du score de 5,7 points pour le groupe intervention et 3,7 pour l’autre. Autrement dit, la vertébroplastie entraîne une diminution du score EVA de 2,6 points à 1 mois et de 2,0 à 1 an. Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté au cours de l’étude. À noter néanmoins qu’un patient a présenté un dépôt asymptomatique de ciment dans une artère pulmonaire segmentaire.
Plusieurs points restent néanmoins en suspens. L’efficacité dans l’otéoporose est à confirmer, en particulier à long terme. L’injection de ciment pourrait en effet entraîner une fragilisation des étages sus et sous-jacents. À ce titre, l’étude Free, dont les critères d’inclusion sont similaires à Vertos II et qui a montré une amélioration de la mobilité et des douleurs à un an, devrait clarifier les choses avec les résultats à deux ans. Quant à la spondyloplastie avec expansion par ballonnet (ou cyphoplastie), cette technique particulière, qui permet de réduire la cyphose et la restauration de la hauteur vertébrale, mérite d’être spécifiquement évaluée. À ce titre, un programme de Soutien aux techniques innovantes et coûteuses (STIC) à l’initiative du ministère de la santé français est en cours afin de mesurer l’efficacité et de la sécurité de la spondyloplastie avec ballonnet comparativement au traitement conventionnel et à la vertébroplastie simple.
The Lancet, volume 376, 1085-1092, 25 septembre 2010.
* N Engl J Med, 2009; 361:557-68. Buchbinder R et al. N Eng J Med, 2009;361:569-79. Kallmes D et al.
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