L’hiver dernier, au moment de l’épidémie de grippe, Agnès Buzyn affirmait que l’organisation actuelle ne permettait pas de prendre en charge assez efficacement les demandes de soins non programmés. Elle laissait entendre que les horaires d’ouverture des cabinets médicaux posaient problème. Quelques semaines plus tôt, c’est la Cour des comptes qui tirait à boulets rouges sur les professionnels libéraux, dans son rapport sur l’avenir de l’Assurance maladie. Les sages regrettaient « l’insuffisante disponibilité des médecins, en particulier tôt le matin ou en soirée, ou pour des rendez-vous non programmés ». Toujours prompts à proposer des solutions radicales, les magistrats de la rue Cambon recommandaient de conditionner une partie des rémunérations des médecins à la réponse aux soins non programmés. Dans un entretien au Généraliste, Antoine Durrleman, principal auteur du rapport, prônait la restauration des « plages de consultation sans rendez- vous, qui ont tendance à disparaître ». Le gouvernement, qui a érigé l’accès aux soins en priorité, a préféré temporiser en demandant au député LREM de Charente Thomas Mesnier de préparer un rapport sur la question. Le parlementaire devrait livrer ses conclusions d’ici quelques jours. Alors y a-t-il effectivement un problème avec les soins non programmés ? Tout le monde semble le penser, et les chiffres le confirment.
Prévoir l’imprévisible Dans son rapport, la Cour des comptes fait état de 20,3 millions de passages aux urgences en 2015, en augmentation de 41 % depuis 2001. Or, 75 % des passages aux urgences se font sur les heures d’ouverture des cabinets médicaux et 43 % auraient pu être pris en charge en ville. Pourtant, les soins non programmés font déjà partie intégrante du quotidien des généralistes. En juin 2015, une enquête de l’URPS Île-de-France montrait que 57 % d’entre eux recevaient chaque jour de 0 à 5 patients non prévus, 43 % entre 6 et 10, et que 65 % y répondaient sous 24 heures. Dans presque la totalité des cas, ces demandes émanaient directement du patient et se concentraient en fin de journée entre 18 et 20 heures. Et même si aujourd’hui une majorité de médecins est passée à la consultation sur rendez-vous, beaucoup prévoient malgré tout l’imprévisible. L’enquête de l’URPS montrait que 68 % des professionnels parisiens réservaient un temps dans la journée pour prendre en charge des patients sans rendez-vous, souvent grâce à un créneau laissé libre (43 %). En janvier dernier, dans un sondage sur legeneraliste.fr, une majorité de généralistes (52,5 %) déclaraient aussi garder une plage de consultation libre et 7 % de manière occasionnelle.
Malgré tout, le manque de médecins, l’augmentation du nombre de patients sans médecin traitant et la surchauffe des urgences font peser encore plus de tensions sur ces demandes de soins et le ministère de la Santé enjoint les médecins à s’organiser de manière collective. Mais en attendant les propositions politiques, sur le terrain de nombreux praticiens donnent déjà l’exemple et ont pris les choses en main.
Au Havre, 40 ans que ça marche
Au Havre, les médecins sont organisés depuis 1978 ! Le Dr Patrick Czerwinski est secrétaire général de l’association médicale des urgences du Havre (Amuh), fondée il y a 40 ans par les généralistes libéraux de la ville. Outre la PDS, l’association s’occupe de la continuité des soins sur les heures d’ouverture des cabinets. Chaque jour, un généraliste est présent à la régulation aux côtés du Samu et peut renvoyer les demandes de soins non programmés vers le généraliste chargé des visites ce jour-là (un par demi-journée) ou les deux autres volontaires pour les recevoir en cabinet. Sur les 185 000 habitants du Havre et de Sainte-Adresse, chaque jour les cabinets volontaires reçoivent chacun en moyenne une vingtaine de patients, davantage encore en période d’épidémie. En 2017, 124 médecins adhérents de l’association se sont relayés chaque jour pour prendre en charge les soins non programmés. « Les médecins du secteur sont très motivés, même les jeunes qui arrivent adhèrent généralement sans problème au système », explique le Dr Czerwinski. Chaque année, le taux d’adhésion des généralistes navigue autour des 95 %. La cotisation annuelle de 450 euros finance en partie le dispositif. L’Amuh reçoit aussi le soutien de l’ARS, de la communauté d’agglomération et de la clinique des Ormeaux. « Nous sommes aussi capables de nous adapter en fonction des cycles épidémiques, souligne le Dr Czerwinski. Par exemple, depuis deux ans, en semaine, pendant les vacances de Noël et le jour de l’an, nous ouvrons la maison médicale de garde dès midi. » Le responsable de l’association observe ces dernières années une évolution : « De plus en plus de patients sont sans médecin traitant. Leur seule issue est le praticien de garde. Des actes jadis relativement simples laissent place aux plus complexes (patients âgés, chroniques, polypathologiques). »
Un sacerdoce
Le Dr Cyrille Charbonnier a fait du soin non programmé son métier. Longtemps régulateur au Samu en région parisienne et membre de SOS Médecins, il a ouvert un cabinet spécifique pour les soins non programmés au Puyen- Velay (Haute-Loire). Lui aussi a constaté une évolution. « Je reçois davantage des personnes qui peinent à trouver un médecin traitant. Je vise à les réintégrer dans le système », explique-t-il. Lui-même ne devient pas médecin traitant, et toutes ses consultations sont sans rendez-vous. De 14 heures à 19 heures, il reçoit donc principalement « des personnes en vacances ou en déplacement professionnel dans le coin, des étudiants… ». « J’ai travaillé en dispensaire à Mayotte et je considère que le soin non programmé est proche de ce système. On propose une solution aux gens qui n’en ont plus d’autre », estime-t-il. Il y a quelques mois, le généraliste a également lancé l’application Médiveille, qui permet au patient de trouver en temps réel autour de lui un praticien disponible. Les médecins abonnés peuvent indiquer leur disponibilité pour des consultations mais aussi renseigner leur calendrier et plages horaires. En projet également, des collaborations avec les Samu pour qu’ils aient en temps réel la liste des médecins disponibles. « On pourrait alors appliquer la majoration MRT à 40 euros lorsque le praticien reçoit en urgence un patient à la demande du centre de régulation », souligne le Dr Charbonnier. Cette majoration est normalement réservée au médecin traitant, mais des expérimentations pourraient permettre d’appliquer cet acte de la nomenclature. « Je sais que cela se fait à Vénissieux (Rhône) et nous sommes en négociation avec l’ARS pour le faire au Puy. »
Le numérique à la rescousse
Le numérique semble offrir aux médecins de nouvelles opportunités d’organisation pour la prise en charge des soins non programmés. Il a permis de lancer Entr’Actes, ou plus récemment Vitodoc. Dans le premier cas, le professionnel de santé (paramédical, médecin) en consultation signale son besoin sur la plateforme : profession sollicitée, type de prise en charge (visite, cabinet, téléconseil…), délai souhaité pour le temps de réponse et la prise en charge effective. Les professionnels inscrits reçoivent l’alerte, et celui qui le peut prend en charge le patient. À partir du feu vert, un dossier partagé de ce parcours de soins temporaire est ouvert pour le patient entre les professionnels.
Vitodoc, autre plateforme numérique, ouverte aux malades cette fois, permet de trouver un médecin susceptible de recevoir entre deux malades. Un généraliste peut aussi réserver un créneau pour son patient chez un ophtalmologue ou un radiologue par exemple. Les médecins inscrits déclarent leurs horaires disponibles. « Si je rentre une plage entre 12 heures et 13 heures, le patient sait qu’il doit être là pour midi et qu’il sera reçu avant 13 heures », explique le Dr Bertrand Legrand, fondateur de la plateforme.
Pour Vitodoc comme pour Entr’Actes, l’adressage du généraliste vers le spécialiste en urgence (moins de 48 heures) leur permet de coter la nouvelle majoration MUT (plus 5 euros pour le généraliste, plus 15 pour le spécialiste). Si Vitodoc vient de se lancer, Entr’Actes est une affaire qui roule sur son territoire de lancement, l’Essonne. « 600 professionnels l’utilisent sur le département », souligne le Dr Philippe Paranque, responsable du projet. « On estime que dans 30 à 40 % des cas en ville, à défaut de trouver une solution de cette façon, le patient ira aux urgences. Et notre pool de professionnels permet de répondre à 98 % des sollicitations », précise-t-il.
Dans les deux cas, le projet est né du même constat. « De moins en moins de professionnels ont d’accès direct. Pourtant, quand on se raconte les histoires de terrain, il y en a souvent un qui dit : « Tu aurais dû m’appeler, je te l’aurais pris ». Mais dans la réalité, on n’a pas le temps de le faire », explique le Dr Paranque. Le Dr Legrand, en consultation libre sur Tourcoing, explique : « À la fin de la journée, 50 % des patients que j’ai vus sont issus d’autres cabinets. Pourtant, quand je demande à mes collègues s’ils avaient encore de place, ils me répondent oui », explique-t-il. « L’indisponibilité des médecins devient automatique quand on passe sur rendez-vous, car même si vous faites autant de soins dans la journée, beaucoup de patients ne pourront pas accéder à la bonne plage. » Ce sentiment d’indisponibilité est amplifié par le passage aux agendas en ligne. « La régulation par la secrétaire a disparu », ajoute le Dr Legrand.
Quand l’organisation réoffre de la disponibilité
Se rendre disponible pour ses patients est justement ce qui a poussé le Dr Mickael Frugier, généraliste à Le Vigen (Haute-Vienne) et ses quatre collègues à s’organiser. Dans leur cabinet, les secrétaires assurent un premier travail de régulation pour les soins non programmés et équilibrent les plannings des uns et des autres en fonction des demandes. Dans la semaine, entre 12 h 30 et 13 h 30 et sur la plage 19-20 heures, les généralistes se relaient pour assurer une permanence téléphonique. « Chacun d’entre nous assure un jour par semaine. Un répondeur explique que pour les prises de rendez-vous, il faut rappeler aux heures ouvrables, et pour les urgences ils laissent leurs coordonnées. Nous rappelons immédiatement et apportons la réponse la plus adaptée », explique le Dr Frugier. Les cinq médecins font de la pédagogie auprès de leurs patients pour expliquer ce fonctionnement : ils reçoivent donc peu d’appels. « Les patients savent que nous fonctionnons ainsi. Cette disponibilité entraîne une certaine reconnaissance de leur part. Ce système apporte un confort de travail aux médecins, qui peuvent avoir une vie de famille à côté. »
