Face à un cancer de l'œsophage résécable, une technique chirurgicale peu invasive entraîne un nombre inférieur d'évènements secondaires sévères (grades III et IV) que la chirurgie ouverte, sans pour autant réduire la survie globale et sans récidive à 3 ans, selon les résultats de l'étude française MIRO coordonnée par les chirurgiens du CHRU de Lille et financée par l'INCa.
La technique évaluée dans l'étude, dont les résultats ont été publiés dans le « New England Journal of Medicine », est une version hybride de la procédure d'œsophagectomie mise au point par le chirurgien gallois Ivor Lewis. Elle consiste en une mobilisation gastrique par laparoscopie, suivie d'une mini-thoracotomie postérolatérale droite pour permettre la tubulisation gastrique et la réalisation de l’anastomose œsogastrique intrathoracique.
Des complications fréquentes
On estime que plus de la moitié des patients souffrent de complications postopératoires à la suite d'une œsophagectomie par chirurgie ouverte, notamment des complications pulmonaires. En théorie, une technique moins invasive devrait permettre de réduire ce risque ; ce qui a conduit les auteurs à comparer les 2 procédures chirurgicales.
Entre 2009 et avril 2012, les chercheurs ont inclus 207 patients de 18 à 75 ans atteints d'un cancer opérable avec randomisation entre un groupe de 104 patients traités par chirurgie ouverte et un groupe de 103 patients bénéficiant d'une procédure hybride. Selon les critères d'inclusion, la tumeur primitive pouvait s'étendre aux organses voisins (T1, T2 ou T3) et pouvait présenter des atteintes ganglionnaires minimes (N0 ou N1). La tumeur devait en outre être localisée dans l'œsophage thoracique ou abdominal.
70 % de risque en moins
Au cours du mois qui suit l'opération, un total de 312 évènements secondaires sévères (douleurs, hémorragie, complications pulmonaires, fuite ou rétrécissement anastomotique, infection, nausées, reflux d'aliments ou de bile…), ont été rapportés. Les auteurs relèvent un taux de morbidité de 36 % chez les patients opérés selon la procédure hybride, et chez 64 % des patients du groupe opéré par chirurgie ouverte. Après ajustement sur l'âge, le sexe et le type de thérapie néoadjuvante, la localisation et le sous-type histologique de la tumeur, la technique chirurgicale hybride était associée à une diminution de 77 % du risque de complication postopératoire ou au cours de l'intervention. Une complication pulmonaire importante est survenue chez 18 % des patients opérés selon une technique hybride, contre 30 % dans le groupe opéré par chirurgie ouverte.
Si la différence entre les risques de complication était significative entre les 2 groupes, la survie à 3 ans (67 % dans le groupe « chirurgie hybride » contre 55 % dans le groupe « chirurgie ouverte ») et la survie sans récidive à 3 ans (57 % contre 48 %) n'étaient pas significativement différentes.
Pour le Pr Guillaume Piessen, chef du service de chirurgie générale et digestive du CHRU de Lille et coordonnateur de l'étude, la conclusion ne fait pas de doute : « La réduction du traumatisme chirurgical, grâce à une intervention moins invasive, est associée à une chute du risque de complications per et postopératoires sévères par rapport à la chirurgie par voie ouverte et ne compromet pas la sécurité à 5 ans. Cette prise en charge est donc la nouvelle voie de référence. »
L'essai MIRO va maintenant entrer dans une nouvelle phase : « Une évaluation de la qualité de vie et du coût comparatif entre les deux procédures est également en cours d’analyse », précise le Pr Piessen.
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