L’arrivée des traitements adjuvants pour les mélanomes stade III et IV par immunothérapie, anti-PD1(nivolumab), quelque doit le statut BRAF a modifié la stratégie chirurgicale. En effet, la technique du ganglion sentinelle est proposée pour des mélanomes plus fins. « Auparavant recommandée dans les mélanomes de Breslow > 1 mm ou ulcérés, la procédure de recherche du ganglion sentinelle peut désormais être proposée à partir d’un Breslow à 0,8 mm, quel que soit le statut de l'ulcération, et dans les Breslow < 0,8 mm ulcérés » (1), souligne la Dr Elodie Poirier (hôpital Saint-Joseph, Paris). Si ce ganglion est atteint, le traitement adjuvant peut être proposé. On le prescrit pour une durée d'un an, à la dose poids de 3 mg/kg tous les 15 jours. Ce dernier pourra être arrêté plus tôt en cas de progression ou de toxicité particulièrement grave.
Combiner l'immunothérapie en 1e ligne
Pour les mélanomes stade IV, la stratégie thérapeutique se base toujours sur la présence ou non d'une mutation BRAF.
"Dans les mélanomes stade IV, une combinaison d'immunothérapie est aujourd'hui autorisée, uniquement en première ligne, chez des patients en bon état général (ECOG 0-1), dont la tumeur est BRAF non mutée et sans métastase cérébrale active, sous réserve que le centre dispose d'une réanimation médicale polyvalente", précise le Dr Poirier. L'association anti-PD1 (nivolumab) et anti-CTLA4 (ipilimumab) permet d'augmenter le taux de réponse (58 % dans le groupe combinaison, versus 45 % dans le bras nivolumab seul et 19 % dans le bras ipilimumab seul). Ces avancées se font toutefois au prix d'une augmentation de la toxicité, avec plus effets indésirables de stade 3 ou 4 chez plus de la moitié des patients. "Nous ne disposons pas à l’heure actuelle de marqueurs prédictifs de réponse pour cibler les patients qui bénéficieront le plus de cette association", indique le Dr Poirier.
Nouvelle association de thérapies ciblées
En cas de mutation BRAF V600, le traitement de première ligne fait appel à une combinaison de thérapies ciblées anti-BRAF et anti-MEK, ou à un anti-PD1 chez les patients à faible cinétique tumorale et faible masse tumorale. Une nouvelle association est désormais remboursée, encorafénib- binimétinib (Etude COLOMBUS). "Cette nouvelle association anti-BRAF/anti-MEK montre des taux de réponses un peu plus importants que les autres associations et un peu moins de toxicité, bien qu’elle n’ait pas été comparée directement mais seulement testée vs vémurafénib, rapporte la Dr Poirier. Nous disposons aussi de données de survie et de réponse à 5 ans pour les patients traités par la combinaison d’immunothérapie ou par l’association de thérapie ciblée dabrafénib-tramétinib (données combinées des essais COMBI-d et COMBI-V) qui ont mis en évidence une stabilité de la réponse thérapeutique chez les patients répondeurs".
"Enfin, nous disposons d’une nouvelle classification de l'AJCC (American joint committee on cancer) qui dans sa 8e édition permet une meilleur homogéneité des patients stades III, dans les sous-groupes A,B,C et D".
D’après un entretien avec le Dr Elodie Poirier, hôpital Saint-Joseph, Paris.
(1) Actualisation des données concernant le mélanome de stade III: nouvelles recommandations du groupa Cancérologie cutanée de la Société française de dermatologie. https://www.sfdermato.org/media/pdf/recommandation/actualisation-stade-…
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