Depuis 2011, l’anticorps anti CTLA-4 ipilimumab constitue le traitement de référence contre le mélanome avancé avec ou sans mutation BRAF.
Les résultats présentés au congrès de l’association américaine pour la recherche sur le cancer (AACR) qui se tient jusqu’au 22 avril à Philadelphie semblent confirmer que les anti PD-1 pembrolizumab et nivolumab pourraient bientôt prendre la relève. L’étude de phase 3 KEYNOTE 006 comparait l’efficacité du pembrolizumab (développé par Merck) à celle de l’ipilimumab. Le Dr Caroline Robert, de l’Institut Gustave Roussy, et ses collègues, ont recruté 834 patients répartis en trois groupes : un premier groupe recevait 10 mg/kg de pembrolizumab toutes les 2 semaines, un deuxième groupe, 10 mg/kg de pembrolizumab toutes les 3 semaines, et le dernier groupe, quatre doses de 3 mg/kg d’ipilimumab toutes les 3 semaines. Ces deux dosages du pembrolizumab sont ceux qui figurent sur l’AMM américaine de ce médicament.
40 % de survie en plus à un an
Au bout de 6 mois de suivi, 47,3 % des patients qui ont été traité par du pembrolizumab toutes les 2 semaines et 46,4 % de ceux qui ont bénéficié du même traitement toutes les 3 semaines ont survécu sans progression de la maladie. Seulement 26,5 % du groupe sous ipilimumab ont survécu sans progression de la maladie. La survie à un an était également bien meilleure, avec respectivement 74,1, 68,4 et 58,2 % de survie au bout de 12 mois. Les effets secondaires importants (de grade 3 à 5) étaient en outre significativement moins fréquents dans les groupes pembrolizumab (13,3 et 10,1 %) que dans le groupe placebo (19,9 %).
Face à de telles différences, l’essai a été interrompu et les patients survivants du groupe ipilimumab ont changé de traitement. Selon les auteurs, il n’y avait pas de différence significative d’efficacité entre les deux régimes de pembrolizumab, ce qui est cohérent avec les résultats observés lors des précédentes études KEYNOTE.
Le nivolumab efficace en bithérapie
Le nivolumab (développé par BMS) a quant à lui été évalué dans une étude sur 142 patients atteints de mélanomes métastatiques. La totalité des patients a reçu de l’ipilimumab (3 mg/kg). Deux tiers d’entre eux ont reçu en plus du nivolumab (quatre doses toutes les trois semaines, 1 mg/kg), tandis que le tiers restant recevait un placebo en plus de l’ipilimumab. Les doses de nivolumab étaient ensuite augmentées à 3 mg/kg.
Le taux de réponse était supérieur dans le groupe ipilimumab+nivolumab (61 %) comparé au groupe ipilimumab+placebo (11 %), de même que le taux de réponse complète (22 % contre aucune réponse complète dans le groupe monothérapie). Les auteurs précisent que la survie médiane sans progression des patients sans mutation BRAF du groupe monothérapie était de 4,4 mois mais ne pouvait pas encore être calculée dans le groupe bithérapie à ce stade de l’étude. Chez les patients ayant une mutation du gène BRAF, plus difficiles à traiter, la survie médiane sans progression était de 8,5 mois dans le groupe bithérapie contre 2,7 mois dans le groupe monothérapie. Les événements indésirables de grade 3 ou 4 étaient plus fréquents dans le groupe combinaison : 54 % contre 24 %.
Le pembrolizumab et le nivolumab bénéficient déjà d’autorisations de mise sur le marché aux États-Unis, comme traitement de seconde ligne des mélanomes avancés résistants à l’ipilimumab ou en traitement de première ligne des mélanomes avec mutation BRAF. Ils ne sont en revanche pas encore autorisés en Europe.
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