Voici ce qui pourrait être une alternative aux anticoagulants, quels qu’ils soient, dans la prévention des AVC liés à la fibrillation atriale : un dispositif en nickel et titane du nom de Watchman (Boston Scientific) destiné à obturer l’auricule gauche qui est, selon l’imagerie et les études autopsiques, la principale source de thromboembolie au cours de la FA.
Watchman disponibles en 3 dimensions pour répondre aux différences anatomiques de l’auricule gauche, est implanté sous endoscopie trans-oesophagienne par voie transseptale ; le dispositif vient ainsi se déployer dans l’auricule gauche, comme un petit parapluie dont les bords épousent les parois. Après sa mise en place, une anticoagulation est nécessaire le temps de l’endothélialisation, par aspirine et warfarine pour 45 jours, suivis d’aspirine clopidogrel (75 mg) puis aspirine seule au long cours.
Le dispositif qui a déjà donné des preuves de non-infériorité par rapport à la warfarine dans l’étude PROTECT-AF vient de démontrer sa supériorité, au cours de la prolongation de cet essai.
L’étude a inclus 707 patients présentant une FA non valvulaire (paroxystique dans deux tiers des cas) et présentant au moins un facteur de risque d’AVC (score CHADS2 ≥ 1), le plus fréquemment une hypertension artérielle, 463 assignés au groupe Watchman, 244 à la warfarine, après randomisation.
Baisse de la mortalité cardiovasculaire
Après 3, 8 ans de suivi, 39 des événements prédéfinis dans le critère primaire de l’essai (AVC, embolie systémique et décès cardiovasculaire) sont survenus dans le groupe assigné au dispositif Watchman (8,4 %) et 34 dans le groupe warfarine (13,9 %) ; l’analyse statistique répond ainsi au double objectif de l’étude, démontrant la non-infériorité et la supériorité du dispositif sur la warfarine. Les bénéfices sont tirés par la diminution de la mortalité cardiovasculaire et un taux moindre d’hémorragies cérébrales.
En France, ce dispositif est d’ores et déjà implanté par certaines unités de rythmologie ou par les chirurgiens valvulaires, mais il manque encore de preuves à grande échelle pour en faire un traitement alternatif aux anticoagulants.
Jama 2014 ; 312 (19) : 1988-1998
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