L’étude TOPCAT est le 4e essai négatif des médicaments bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP). Après les échecs des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (PEP-CHF), des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (CHARM-Preserved et I-PRESERVE), celui des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes à démontrer une diminution de la mortalité au cours de l’ICFEP, dont l’évolution naturelle est proche de celle de l’ICFE Altérée, doit nous conduire à nous interroger sur la conception même de ces essais thérapeutiques pour arrêter ce massacre de médicaments efficaces pour combattre la principale étiologie de ce syndrome, l’HTA. En effet, comment comprendre que des médicaments, diminuant les chiffres tensionnels et la morbimortalité dans l’HTA (méta-analyse), ne soient pas efficaces au cours de l’ICFEP où 85 % des patients sont hypertendus, la cardiopathie hypertensive en étant la cause largement dominante. La spironolactone, en échec dans TOPCAT, est en effet devenue un des traitements de base de l’HTA réfractaire. C’est de l’observation des caractéristiques des patients à l’inclusion et des traitements mis en œuvre dans les groupes témoins de ces essais que vient une partie de la solution. En effet, les valeurs des pressions artérielles systoliques et diastoliques avant traitement ne sont pas élevées : 136/78 dans CHARM-Preserved, 136/80 dans I-PRESERVE. Or le traitement de l’ICFEP quand elle est secondaire à une HTA est justement le contrôle tensionnel comme le rappellent les dernières recommandations de l’ACC/AHA (recommandations de classe I et de niveau B). De plus, les patients des groupes témoins recevaient en ouvert des bloqueurs du système rénine-angiotensine comme des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (37 % dans PEP-CHF, 23 % dans CHARM-Preserved, 40 % dans I-PRESERVE) ou des ARM (29 % dans I-PRESERVE). Or la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche post-hypertensive, cause de la dysfonction diastolique, est étroitement corrélée à la baisse de la pression artérielle systolique et non à ses modalités de contrôle. Si les médicaments bloquants le système rénine-angiotensine-aldostérone font partie des agents parmi les plus efficaces pour obtenir cette régression, et sont à ce titre recommandés dans l’ICFEP en cas d’HTA dans ces mêmes recommandations (IIa, C), les IEC, les ARA2, les antirénines ont une efficacité similaire sur le contrôle tensionnel et la régression de l’HVG.
Ainsi il est faux de penser que nous ne possédons pas de médicaments efficaces pour traiter l’ICFEP, en dehors des diurétiques qui contrôlent les symptômes, puisque pour les 85 % des patients hypertendus non contrôlés, il suffit de suivre les recommandations du traitement de l’HTA. Traitement qui a de longue date démontré son bénéfice en terme de prévention de l’insuffisance cardiaque, y compris chez les sujets âgés de plus de 80 ans.
ICFEP sans HTA
Quant aux patients présentant une ICFEP non hypertendus et non coronariens, ne pouvant donc bénéficier ni du traitement antihypertenseur ni d’une revascularisation coronarienne, leur prise en charge est plus difficile. Leur inclusion dans les essais antérieurs a pu participer à leur échec. En effet, un grand nombre d’entre eux présentait probablement une cardiomyopathie amyloïde, dont on connaît la sévérité du pronostic, notamment à la transthyrétine sauvage, dont les moyens modernes de diagnostic, résonance magnétonucléaire et scintigraphie aux diphosphonates, ont révélé une fréquence jadis méconnue. Leur traitement reste un défi, d’autant que le ralentissement de la fréquence cardiaque, objectif louable en cas de tachycardie dans la plupart des cas d’ICFEP, se révèle chez eux délétère du fait de leur profil hémodynamique d’adiastolie. Ainsi, un démembrement étiologique de l’ICFEP est plus que jamais nécessaire, un traitement univoque de ce syndrome complexe étant un mythe !
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