En termes de revascularisation, thrombolyse IV et thrombectomie ont largement fait leurs preuves. « La thrombectomie ou désobstruction mécanique a montré son efficacité dans les thrombus occluant les gros vaisseaux cérébraux résistants à une thrombolyse rapide. Quand la thrombolyse IV ou dissolution chimique a montré son activité sur les thrombus de moindre taille obstruant les vaisseaux plus petits, peu accessibles par voie endovasculaire. Il restait tout de même une question. Peut-on faire mieux en associant les deux dans les thromboses des gros vaisseaux ? », résume J.L. Saver dans l'éditorial du JAMA accompagnant la publication de deux études consacrées à ce thème (1).
Deux essais randomisés de non-infériorité
Deux études randomisées de non-infériorité, testant la thrombectomie versus thrombolyse IV-thrombectomie dans l'AVC ischémique en phase aiguë, ont été publiés simultanément dans le JAMA (2,3). Leur critère primaire est similaire. Il s'agit du taux d'évolutions favorables à trois mois, soit l'obtention d'un Rankin Scale Score de 0-2 à 90 jours. Leurs conclusions sont assez proches, même si l'une rate l'objectif de non infériorité.
L'étude japonaise SKIP a recruté 200 patients dans 23 hôpitaux en 2017-2019. Au terme du suivi, poursuivi jusqu'à fin 2019, le critère primaire défini par un score fonctionnel à trois mois, n'est pas significativement différent dans les deux bras. Parmi ces patients de 74 ans d'âge médian dont 62 % d'hommes, respectivement 59,4 % et 57,3 % n'ont pas de déficit fonctionnel à trois mois. Le critère de non-infériorité n'est malgré tout pas atteint (p = 0,18). Mais la largeur de l'intervalle de confiance ne permet pas plus de conclure à l'infériorité. Toujours à trois mois, le taux de décès est lui aussi non statistiquement différent (7,9 vs 8,7 %; RR=0,9; 0,33-2,43, NS) . En revanche, on a significativement moins d'hémorragies intracrâniennes dans le bras thrombectomie seule ( 33,7 vs 50,5 %, RR=0,50; 0,28-0,88; p = 0,02). Toutefois, le taux d'hémorragies intracrâniennes symptomatiques ne diffère pas (5,9 % vs 7,7 %).
L'étude chinoise DEVT porte sur 230 patients recrutés dans 33 centres de prise en charge des AVC en 2018-2020. Prévue pour être menée sur près de 1000 patients, elle a été interrompue précocement, en raison de l’attente du critère de non-infériorité dès 230 sujets. Les patients ont 68 ans d'âge moyen et 66 % sont des hommes. À trois mois, il existe autant de patients avec un bon score fonctionnel dans les deux bras (54,3 % vs 46,6 %). En outre, le critère de non-infériorité est ici satisfait (p = 0,03). À nouveau, il n’y a pas plus de différence en termes de décès (17,2 % vs 17,8 %), ni d'hémorragies intracrâniennes symptomatiques (6,1 % vs 6,8 %).
Pas de bénéfice à la thrombolyse en attente de thrombectomie
«Ces études comportent des différences, note l'éditorialiste. Dans DEVT, on est globalement à 0,9 mg/kg d'altéplase – la dose standard – administrés jusque'à 40 minutes avant la thrombectomie. Quand dans SKIP on est autour de 0,6 mg/kg d'altéplase – vu le risque hémorragique majoré chez les asiatiques – administrés dans les huit minutes avant la thrombectomie. Résultat DEVT explore donc plus le potentiel de la préthrombolyse à dissoudre rapidement le thrombus quand SKIP est plus sur la dissolution de petits thrombi résiduels. Quoi qu'il en soit, aucune de ces stratégies ne met en évidence de bénéfice à associer les deux techniques en termes de bénéfice clinique à trois mois». Exit donc la «pré-thrombolyse» avant thrombectomie quand cette dernière peut être mise en œuvre.
(1) JL Saver et al. Intravenous Thrombolysis Before Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke. JAMA 2021;325:229-31
(2) W Zi et al. Effect of Endovascular Treatment Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular Treatment on Functional Independence in Patients With Acute Ischemic StrokeThe DEVT Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;325:234-43
(3) K Suzuki et al. Effect of Mechanical Thrombectomy Without vs With Intravenous Thrombolysis on Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic StrokeThe SKIP Randomized Clinical Trial . JAMA 2021;325:244-53.
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