Dans l’ischémie cérébrale aiguë, un traitement endovasculaire par thrombectomie mécanique est associé à de meilleurs résultats fonctionnels qu’un traitement par thrombolyse intraveineuse (standard), selon une méta-analyse publiée ce mardi dans la revue « JAMA ».
La thérapie standard actuelle de l’infarctus cérébral consiste à administrer, en intraveineuse, un activateur tissulaire du plasminogène (t-PA). Administrés tôt (moins de 4,5 heures après l’AVC), les t-PA permettent d’améliorer l’espérance de vie et les résultats fonctionnels du patient. Mais leur utilisation est limitée par cette brève fenêtre d’intervention et par certaines contre-indications. Ainsi, moins de 10 % des patients sont éligibles.
Une étude sur plus de 2 000 patients
D’où l’intérêt exprimé du côté des interventions endovasculaires. Si ces dernières semblent améliorer la circulation sanguine, des études cliniques ont présenté des résultats contradictoires. C’est pourquoi l’équipe de Saleh Almenawer, de l’Université de McMaster à Hamilton, dans l’Ontario, a conduit une méta-analyse de 8 essais randomisés, avec 2 423 patients ayant subi un AVC ischémique, à l’âge de 67 ans en moyenne. 1 313 d’entre eux ont été traités par thrombectomie mécanique (avec ou sans adjonction d’agent thrombolytique), 1 110 par traitement médicamenteux au t-PA.
D’après leurs résultats, la thérapie endovasculaire était associée à de nombreux avantages. À 90 jours, 45 % des patients étaient autonomes, contre 32 % dans le groupe t-PA. L’approche mécanique était également associée à des taux plus élevés de revascularisation angiographique à 24 heures. Aucune différence significative n’est cependant apparue dans les taux d’hémorragie intracérébrale (5,7 % contre 5,1 %) ou de mortalité toute cause à 90 jours (16 % contre18 %).
Identifier les patients les plus appropriés
Dans un éditorial accompagnant l’étude, les Drs Joanna Wardlaw et Martin Dennis, de l’université d’Edinburgh, au Royaume-Uni, concluent que la thrombectomie semble améliorer l’état fonctionnel de certains patients, notamment ceux avec une occlusion des grosses artères (artère carotide interne ou artère cérébrale moyenne), qui ont peu de comorbidités et moins de 80 ans.
« Pour ces patients, un traitement par t-PA devrait être débuté rapidement (si le patient ne présente pas de contre-indication) et le patient doit être rapidement préparé pour une thrombectomie. (…) Mais les praticiens doivent réaliser que la thrombectomie n’est pas nécessairement moins risquée que l’approche standard, en terme d’effets secondaires ». Ils préconisent la mise en place d’essais supplémentaires pour définir quels seraient les autres patients susceptibles de bénéficier au mieux d’une thrombectomie, en considérant les comorbidités, l’âge, la localisation de l’occlusion, et l’heure d’intervention.
Au mois de juin déjà, en France, l’Académie nationale de médecine, suite à sa propre revue de la littérature, avait conclu dans le même sens : « En raison des résultats favorables récemment obtenus avec la thrombectomie mécanique dans l’ischémie cérébrale aiguë, l’Académie nationale de médecine recommande que les autorités sanitaires et le corps médical œuvrent le plus rapidement possible ensemble pour qu’un maximum de patients puissent avoir, en extrême urgence, accès aux traitements par thrombolyse intraveineuse et par thrombectomie mécanique, afin que soit diminué le risque de séquelles après l’infarctus cérébral. »
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