Dans les sténoses intracrâniennes, l’angioplastie avec stent est enterrée une deuxième fois

L’étude SAMMPRIS avait mis en 2011 un coup d’arrêt au traitement endovasculaire des sténoses intracrâniennes en prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’étude VISSIT publiée dans le « JAMA » enfonce le clou en mettant de nouveau en évidence un risque ischémique augmenté par rapport au traitement médical seul.

Une centaine de patients

Le type de stent utilisé pourrait-il donner une seconde chance à l’angioplastie dans les sténoses intracrâniennes ? L’étude internationale randomisée VISSIT publiée dans le « JAMA » répond que non. Le stent prémonté sur ballon n’a pas redressé le mauvais bilan de l’angioplastie dans les sténoses intracrâniennes qui avait été dressé avec le stent auto-expansible dans l’étude SAMMPRIS publiée en 2011 dans le « New England Journal of Medicine ». La Haute Autorité de santé (HAS) avait ainsi restreint l’option de l’angioplastie à de la 2e intention après concertation multidisciplinaire.

Dans l’étude VISSIT qui a inclus une centaine des sujets ayant une sténose intracrânienne symptomatique (n=112), le risque de récidive ischémique cérébrale, soit par accident vasculaire cérébral (AVC) soit par accident ischémique transitoire (AIT), s’est révélé plus important dans le groupe angioplastie + traitement médical que dans celui au traitement médical seul. Le traitement médical reposait sur l’administration de clopidogrel (75 mg/j) pendant les trois premiers mois après inclusion puis sur de l’aspirine (81-325 mg/j). Les autres facteurs de risque (LDL cholestérol, HTA) étaient pris en charge de manière appropriée en fonction du profil des patients.

Les patients inclus, âgés de 18 à 85 ans, présentaient une sténose intracrânienne symptomatique, comprise entre 70 % et 99 %, et en moyenne de 80 % (80,4 % dans le groupe médical et 78,9 % dans le groupe avec stent). Cette sténose serrée pouvait concerner les artères carotide interne, sylvienne, vertébrales intracrâniennes et basilaires, avec un AIT ou un AVC survenu dans le territoire concerné dans les 30 jours ayant précédé.

Des antiplaquettaires, un point c’est tout

Les moins bons résultats concernaient le risque d’AVC ou d’AIT à 12 mois dans le territoire initial (36,2 % versus 15,1 %) mais aussi celui à 30 jours quel que soit le territoire (24,1 % versus 9,4 %). De plus, le risque hémorragique intracérébral était plus élevé dans le groupe stent (8,6 %) par rapport au groupe médical (0 %). L’aggravation du score de handicap, mesuré par l’échelle Rankin modifié, était plus fréquente dans le groupe avec stent (24,1 %) que dans le groupe médical seul (11,3 %).

Dans un éditorial attaché, le Pr Marc Chimowitz, de la faculté de médecine de Caroline du Sud et auteur principal de l’étude SAMMPRIS, explique que l’étude VISSIT a balayé les doutes émis après l’étude SAMMPRIS concernant la nature du stent. Selon lui, l’étude VISSIT renforce « les recommandations de traitement qui avaient émergé de SAMMPRIS ». Le traitement des sténoses intracrâniennes devrait reposer sur les antiplaquettaires et la prise en charge intensive des facteurs de risque. Quant à l’éventualité de bénéfices dans des sous-groupes soigneusement définis, le professeur américain répond en conclusion : « Compte tenu des performances décevantes du stent intracrânien à la fois dans VISSIT et SAMMPRIS, il est difficile de voir comment ces étapes nécessaires pourraient être envisagées dans un avenir proche ».