Quatre nouvelles recommandations ont été présentées simultanément lors du dernier congrès de l’ESC. Outre l'insuffisance cardiaque (IC), les valvulopathies et la prévention cardiovasculaire, elles ont notamment concerné la stimulation et la resynchronisation cardiaque (1). Ces dernières recommandations constituent un document conséquent totalisant près d'une centaine de pages. Globalement, par rapport à 2013, certaines situations n'ont pas ou peu bougé mais d'autres ont largement évolué. C'est le cas notamment de la stimulation après syncope, TAVI, ou dans diverses pathologies infiltratives et inflammatoires cardiaques, de la resynchronisation dans l’IC et de la prévention des cardiomyopathies induites par la stimulation. Quand et comment stimuler ou resynchroniser dans ces situations bien particulières ? Ceci est largement détaillé dans cette nouvelle version. Globalement ces recommandations mettent d'ailleurs l'accent sur l'importance de l'évaluation clinique avant implantation en particulier chez les sujets jeunes. Elles reviennent aussi sur des points plus basiques comme la gestion du risque opératoire et la mise en œuvre des examens d'IRM chez les porteurs de stimulateurs. Enfin, nouveautés 2021, la stimulation hissienne fait son entrée ainsi que le stimulateur sans sonde.
Vers une harmonisation des messages
« Pour la première fois, ces recommandations de rythmologie sont éditées en même temps que celles concernant l'IC, remarque le Dr Walid Amara. Ce n'est pas un hasard du calendrier mais cela traduit la volonté d'harmoniser les messages, notamment les seuils à partir desquels on peut discuter de la pose d'un stimulateur ou d'un défibrillateur, non pas sur un simple score, mais sur plusieurs éléments cliniques ». Tous les insuffisants cardiaques nécessitant une resynchronisation ont un risque élevé de mort subite. « C'est pourquoi un défibrillateur est généralement posé en particulier chez un jeune souffrant d'une cardiopathie ischémique, ajoute le Dr Amara. Néanmoins, chez un sujet âgé avec des comorbidités et à espérance de vie réduite, ces recommandations laissent la possibilité de s'en tenir à une resynchronisation isolée, sans défibrillateur ».
Stimulation et défibrillation : place au bon sens !
Les indications de stimulation classique, visant notamment les blocs atrioventriculaires et les dysfonctions sinusales, sont peu modifiées. « Mais désormais vient s'y ajouter une nouvelle technique prometteuse : la stimulation de His, précise le Dr Amara. Du coup, ces recommandations commencent à préciser quel type de stimulation utiliser selon les cas. Sachant qu'à l'heure actuelle les indications de stimulation de His sont encore très restreintes ». Il en est de même pour les stimulateurs sans sonde.
Par ailleurs, la conduite à tenir dans plusieurs situations cliniques particulières a été précisée. C’est par exemple le cas du délai avant d'envisager une intervention lors de syncope inexpliquée. « Si les syncopes sont espacées de plus d'un mois, on fera d'abord une exploration par un Holter implantable, explique le Dr Amara. En revanche, si les syncopes sont plus fréquentes, on doit envisager un Holter longue durée ».
Dans la maladie de l'oreillette où l'on a une alternance de bradycardies et tachycardies, « on peut désormais discuter d'une ablation de la fibrillation atriale, relève le Dr Amara. L'ablation peut en effet permettre d'éviter à la fois le traitement antiarythmique et la pose d'un stimulateur ».
Un chapitre entier est consacré aux stimulations dans les situations particulières, comme les blocs auriculoventriculaires après TAVI ou lors de chirurgie cardiaque. Les délais avant l'implantation post-TAVI et post-chirurgie ont été notamment précisés, car il ne faut pas implanter trop tôt.
Un algorithme de prise en charge des patients nécessitant une IRM a été introduit. « Il faut savoir que désormais la plupart des stimulateurs sont IRM compatibles, sous réserve de les mettre en mode IRM, relève le Dr Amara. Mais pour les anciens modèles, l'IRM reste sujette à conditions ».
Une attention particulière a aussi été portée à la prévention des infections péri-opératoire. Les règles ont été rappelées : antibiothérapie en intraveineuse pendant 30 à 60 minutes et asepsie cutanée. De plus, une enveloppe à élution contenant des antibiotiques, qui vient enrober le boîtier, a fait son apparition. Ces recommandations intègrent sa potentielle utilité (classe IIb pour les stimulateurs cardiaques).
(1) 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart J 2021; doi:10.1093/eurheartj/ehab364
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