PLUSIEURS ESSAIS thérapeutiques contrôlés ont été effectués dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP) afin d’évaluer si divers traitements (essentiellement des bloqueurs du système rénine-angiotensine ou des bêtabloquants) peuvent en améliorer le pronostic : tous ces essais ont été des échecs.
Un défi thérapeutique.
Parmi les traitements encore en évaluation dans des essais évaluant des critères cliniques, figurent deux bloqueurs des récepteurs à l’aldostérone, l’éplérénone dans l’étude REMINDER (Impact Of Eplerenone On Cardiovascular Outcomes In Patients Post Myocardial Infarction) conduite dans le postinfarctus précoce et la spironolactone dans l’étude TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist).
Les résultats de ces études ne seront pas disponibles avant 1 an et, dans l’immédiat, en cas d’IC-FEP, le support des traitements repose sur des bases théoriques.
Évaluation de critères intermédiaires.
L’étude ALDO-DHF a été un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo, multicentrique évaluant l’effet de la spironolactone sur l’évolution à 1 an de critères intermédiaires chez des patients ayant une IC-FEP.
La spironolactone a été évaluée à la dose à 25 mg/j et les critères évalués étaient des paramètres de fonction diastolique en échocardiographie, avec comme critère principal, l’évolution du rapport E/e’, et la capacité d’exercice à 1 an (critère principal, le pic de VO2 à l’exercice).
Les principaux critères d’inclusion étaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≥ 50 %, des signes de dysfonction diastolique et un pic de VO2 ‹ 25 ml/kg/min en épreuve d’effort.
Des résultats prometteurs.
Cet essai a inclus 422 patients et, au terme du suivi moyen d’un an, il y a eu une évolution significativement favorable des critères échocardiographiques, sans modification des paramètres ergométriques.
Ainsi, il a été mis en évidence une modification très significative du rapport E/e’ et une diminution significative de la masse ventriculaire gauche chez les patients ayant reçu la spironolactone par rapport aux patients sous placebo. Chez ces patients, il a aussi été mis en évidence une diminution significative du taux plasmatique de NT-proBNP.
En termes de sécurité thérapeutique, il y a eu significativement plus d’hyperkaliémie, d’altération de la fonction rénale et de gynécomastie chez les patients ayant reçu la spironolactone.
La spironolactone modifie favorablement des paramètres de fonction ventriculaire gauche chez les patients ayant une IC-FEP. Cela laisse espérer une amélioration du pronostic de cette maladie, et cette hypothèse est évaluée dans un essai thérapeutique contrôlé spécifique, l’étude TOPCAT conduite chez 3 500 patients.
Si dans l’étude ALDO HF, il n’y a pas eu d’amélioration des paramètres ergométriques, plusieurs explications peuvent être envisagées parmi lesquelles : le traitement n’a pas d’effet sur ces critères, leur modification n’est peut-être possible que dans un délai plus long qu’un an, enfin, il ne s’agit peut-être pas d’un critère pertinent dans l’évaluation des effets d’un traitement dans l’IC-FEP.
D’après la communication de Pieske B. (Graz, Autriche). Aldo-DHF: Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure. Hot Line I: Late Breaking Trials on Prevention to Heart Failure.
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