Le bénéfice de la resynchronisation

À sept ans de suivi de l’essai MADIT-CRT, les sujets avec un Bloc de branche gauche (BBG) resynchronisés (pacemaker) par comparaison à ceux implantés avec un simple défibrillateur ont une mortalité totale réduite de 41 % (18 % versus 29 % ; RR = 0,59, p ‹ 0,001). A contrario, hors BBG, le bénéfice est nul sur les décès et sur les événements non fatals liés à l’Insuffisance cardiaque (IC), quelle que soit la durée du QRS, avec même une tendance défavorable sur les décès après ajustement (1).

«Ces nouvelles données encouragent à poursuivre la resynchronisation des BBG à Fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) réduite et IC modérée. En revanche elles doivent alerter les experts sur le fait que la resynchronisation n’est pas nécessairement bénéfique, voire possiblement délétère, en absence de BBG », commente J. Goldeberger (Chicago) (2). On savait que la resynchronisation était favorable chez ces patients. Le critère composite associant mortalité toute cause et événements non fatals liés à l’IC était déjà réduit d’un tiers en fin d’étude, à 2,5 ans. Et l’on s’attendait à un bénéfice à long terme sur la mortalité. Pour autant, ce résultat dépasse nos espérances. La mortalité est réduite de 40 % en valeur relative mais aussi de 10 % en valeur absolue. Il suffit donc de resynchroniser neuf patients pour sauver une vie. En outre ce bénéfice est retrouvé dans tous les sous-groupes indépendamment du sexe, de l’origine de l’IC et de la durée du QRS, pour mémoire supérieur ou égal à 130 msec dans cet essai », explique I. Goldenberg (Rochester), principal investigateur. Enfin, ce bénéfice intervient sous IEC et bêta bloquants et s’accompagne malgré tout d’une réduction marquée des événements non fatals liés à l’IC, réduits de 60 % (RR = 0,38 ; p ‹ 0,001). Il semble donc très intéressant d’explorer à l’avenir le bénéfice d’une intervention plus précoce chez des sujets à FEVG moins dégradée ou non symptomatiques. En revanche, l’absence de bénéfice en absence de BBG doit alerter les autorités ».

Rappelons qu’en 2012, the European Society of Cardiology (ESC) a étendu la resynchronisation aux blocs de branche droits avec QRS› 150 msec. Initiative immédiatement très critiquée par les rythmologues ...

(1) Goldenberg I et al. Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure. N Engl J Med 2014 ; DOI: 10.1056/NEJMoa1401426

(2) Goldberger JJ. Left Bundle-Branch Block Myopathy in Heart Failure. N Engl J Med 2014 DOI: 10.1056/NEJMe1402676