LE VIEILLISSEMENT est associé à une forte augmentation de l’incidence et de la prévalence des démences dégénératives et vasculaires. La prévention de ces démences prend ainsi toute son importance, en particulier du fait du vieillissement de la population (1). Depuis une dizaine d’années, le concept de démences vasculaires a évolué vers une notion plus large de « troubles cognitifs d’origine vasculaire » (2). De nombreuses études ont en effet montré que les facteurs de risque vasculaire sont associés aux démences vasculaires, mais aussi à la maladie d’Alzheimer. Des études longitudinales ont mis en évidence une association forte entre l’hypertension artérielle, le diabète, le syndrome métabolique et le risque de démence.
En revanche, les études qui ont porté sur les liens entre l’hypercholestérolémie, la fibrillation auriculaire, le tabagisme et la démence ont fourni des résultats plus difficiles à interpréter. De plus, certains essais cliniques ont porté sur le rôle protecteur éventuel des statines vis-à-vis de ce risque. Il en va de même de la prise en charge de l’insulino-résistance.
Le traitement de l’HTA est pleinement justifié.
Concernant l’hypertension artérielle, dont la prévalence est très élevée chez les sujets âgés, le traitement antihypertenseur est bénéfique dans cette population, y compris au-delà de 80 ans, en termes de morbimortalité ainsi que de déclin cognitif.
Les recommandations actuellement en vigueur soulignent que le traitement antihypertenseur réduit la morbimortalité cardio-vasculaire des sujets de plus de 60 ans. Cela a été attesté par un grand nombre d'essais contrôlés incluant des patients de 60 à 70 ans ou plus.
L’étude HYVET a apporté la preuve du bénéfice du traitement par indapamide ± périndopril dans ce contexte (3). Des sujets d’un âge moyen de 83,6 ans, ayant une pression artérielle systolique comprise entre 160 et 199 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 110 mmHg ont été aléatoirement assignés à recevoir soit de l'indapamide retard à la dose de 1,5 mg/jour, éventuellement complété par du périndopril à la dose de 2 ou 4 mg, soit un placebo. Une réduction tensionnelle de 15 mmHg pour la systolique et de 6 mmHg pour la diastolique a été observée dans le groupe recevant le traitement actif, par comparaison avec le placebo. La bithérapie associant indapamide et périndopril a été utilisée chez 75 % des patients. Une réduction importante et significative de la mortalité totale sous traitement est apparue dès la deuxième année de traitement, ce qui a justifié une interruption prématurée de l'étude. La baisse tensionnelle s'est accompagnée d'une réduction de 21 % de la mortalité totale, de 30 % des AVC, de 39 % de la mortalité par AVC et de 64 % des insuffisances cardiaques fatales ou non. La thérapeutique utilisée a été bien tolérée, le nombre d'événements indésirables sévères apparaissant plus faible que dans le groupe placebo.
L’incidence des démences est également significativement réduite sous traitement.
Ainsi, la stratégie antihypertensive employée dans l'étude HYVET a permis de réduire la mortalité par AVC et la mortalité totale chez les hypertendus de plus de 80 ans. Ce bénéfice apparaît précocement et la sécurité d'emploi est apparue bonne.
Dans le même ordre d’idées, plusieurs études ont démontré que l'HTA est étroitement corrélée à l'altération des fonctions cognitives et à la survenue des démences, toutes causes confondues. Dans l'étude SYST-EUR, l'incidence des démences a été significativement réduite de 50 % avec le traitement antihypertenseur, essentiellement des antagonistes calciques, par comparaison avec le placebo, après deux et quatre ans de suivi. L'incidence des maladies d'Alzheimer a été réduite de façon comparable à celle des démences vasculaires. Les études PROGRESS, HOPE et SCOPE sont cohérentes avec ce résultat.
Enfin, les résultats de l'étude HYVET COG ont mis en évidence une réduction de l'incidence des démences de 14 % dans le groupe assigné au traitement actif. La différence ainsi constatée n'atteint toutefois pas le seuil de significativité, probablement en raison d'un manque de puissance statistique lié à l'arrêt prématuré de l'étude. Mais une méta-analyse portant sur les études SHEP, PROGRESS, SYST-EUR et HYVET indique qu'une réduction significative des démences de 13 % est associée au traitement antihypertenseur par comparaison avec le placebo, ce qui souligne l'effet préventif des traitements antihypertenseurs sur le déclin cognitif du sujet âgé.
(1) Duron E, Hanon O. Vascular risk factors, cognitive decline, and dementia. Vasc Health Risk Manag 2008 ; 4 (2) : 363-81.
(2) Auriacombe S, et coll. Mise au point sur les démences vasculaires. Rev Neurol (Paris) 2008 ; 164 (1) : 22-41.
(3) Beckett NS, et coll. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008 ; 358 (18) : 1887-98.
(4) Peters R, et coll. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG) : a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008 ; 7 (8) : 683-89.
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