SI LE BÉNÉFICE du contrôle tensionnel sur la survenue des AVC est bien démontré, l’impact d’un contrôle tensionnel étroit à la phase aiguë d’un AVC est en revanche tout à fait incertain. Or à l’admission, trois quarts des patients ont une pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 140 mm Hg. Et une tension artérielle élevée à l’admission est de mauvais pronostic, associée à davantage de récidives et d’AVC hémorragiques. Néanmoins les données observationnelles suggèrent qu’une réduction tensionnelle dans les 48 premières heures est plutôt délétère. Et l’on manque d’études randomisées assez puissantes pour conclure.
Dans l’étude CATIS, l’intervention consistait à réduire de 10 à 25 % la tension artérielle dans les 24 heures avant de l’amener aux cibles, en une semaine. Les patients dont la TA initiale était supérieure à 220/110 mm Hg ont été exclus, les recommandations préconisant une intervention pour ces niveaux tensionnels très élevés (cible : 180/110 mm Hg).
Dans le groupe intervention, les PAS sont passées de 166,7 à 144,7 mm Hg à 24 heures (-13 %). Dans le groupe contrôle elles se sont spontanément abaissées de 165,6 à 152,9 mm Hg (-7 %). Soit au total une différence de 9 mm Hg de PAS en moyenne à 24 heures, qui persiste à une semaine (137 versus 146 mm Hg). Néanmoins, sur le critère primaire rassemblant les décès et les handicaps majeurs, il n’y a pas de différence, ni à 14 jours (33,6 %), ni à 3 mois. Et les résultats sont homogènes dans tous les sous-groupes notamment dans les AVC lacunaires (20 % des patients).
« Nous avons été surpris qu’il n’y ait pas de bénéfice. Nous devons peut-être regarder ce qui se passe à plus long terme notamment sur le déficit cognitif et la qualité de vie. Mais ces données suggèrent qu’intervenir sur des pressions inférieures à 220/110 mm Hg doit rester une décision individuelle basée sur le jugement clinique », concluent les auteurs.
«Aujourd’hui en pratique clinique à la phase aiguë, sauf pour des pressions très élevées (220/110 mm Hg), on arrête les traitements antihypertenseurs. L’HTA observée à la phase aiguë est réactionnelle. Elle diminue spontanément assez vite comme l’illustre le bras contrôle de CATIS. Et l’on considère qu’il est important à la phase aiguë de ne pas la baisser au risque de réduire la perfusion cérébrale dans la zone ischémiée. D’où les recommandations. Néanmoins, la gestion optimale de la pression artérielle à la phase aiguë reste sujet à controverse. Une seconde étude, ENOS, est attendue d’ici peu. », commente le Pr Pierre Amarenco (CHU Bichat, Paris)
J. He et al. Blood pressure reduction among acute ischemic stroke patients : a randomized controlled clinical trial.
J. He et al. Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke. JAMA oi :10.1001/jama.2013.282543
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